关于内镜下治疗胆源性胰腺炎53例

【关键词】 胰腺炎；急性病；内镜
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　收集199612/200412来我院治疗的急性胆源性胰腺炎（ABP）患者53（男32，女21）例，平均年龄39.3（21～67）岁. 诊断标准参照中华医学会外科学会胰腺学组的临床诊断及分级标准；并排除其它诸如酒精性、高钙血症、高脂血症、外伤等原因，重症胰腺炎按APACHEⅡ评分（≥8分)或Balthazar CT评分(≥Ⅱ级). 发病至入院时间平均12 h. 所有患者均有腹胀、上腹疼痛. 查体腹部有压痛，血尿淀粉酶升高. B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)提示胆管扩张和/或胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病；B超或CT提示急性胰腺炎的影像学改变. 全部患者根据入院先后顺序随机分为内镜组（27例，重症患者9例）和保守治疗组（26例，重症患者8例）. 两组在性别比例、年龄、病情等方面无统计学差异，具有可比性.
　　1.2方法
　　所有患者入院后即刻给予内科综合治疗，包括禁食水、持续性胃肠减压；应用抑酸剂(H受体拮抗剂)抑制胃酸分泌；应用生长抑素制剂善得定抑制胰酶分泌；维持水、电解质及酸碱平衡，扩充血容量；有休克者纠正休克. 保守治疗组均采取保守治疗，若出现胆道急症则行急诊胆道减压、胰周引流术，并尽量于胰腺炎症状缓解后行腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除、胆道探查术；内镜组入院24 h内行内镜下乳头括约肌切开术（EST）. 全部病例先行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）造影检查，明确胆管梗阻部位、病变性质及程度后决定内镜治疗方法. 沿斑马导丝插入切开行EST，切开方向为11点至12点位置，切开长度视结石大小和胆总管远端及乳头的构形而定，一般为1～1．5 cm，不得超过十二指肠胆总管压迹（幅状皱襞）. 选择混合电流切开，电流指数3.5～4.0，胆管结石或胆道蛔虫行EST后网篮取石或蛔虫，胆管下段小结石术后可自行脱落，巨大结石急诊取石困难者在网篮碎石后行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），胆总管囊肿、胆总管下段良性狭窄、十二指肠乳头炎等EST后行ENBD，术后定期冲洗并注入药物，病情稳定后再行相应治疗. 如有切口出血，局部予凝血酶喷撒冲洗，如仍有出血可在切口旁组织内注射100 mg/L肾上腺素止血或局部电凝止血.
　　
　　统计学处理: 所有计量资料以x±s表示，数据比较用t检验，P&<0.05有统计学显著差异. 　　2结果
　　内镜组EST和ENBD术后均无明显重大并发症，其中6例EST后切口有少量渗血，经喷洒凝血酶、注射100 mg/L肾上腺素或电凝等对症止血处理后出血停止，1例重症患者发生胰腺假性囊肿. 无因病情恶化而需中转手术者. 保守治疗组3例轻症患者发生并发症，5例重症患者出现严重胆胰并发症，在保守治疗期间有6例行急症手术. 内镜组的并发症发生率及住院时间均小于保守治疗组（P&<0.05）. 两组并发症发生情况和住院时间比较，内镜治疗组发生并发症1例（11％），平均住院时间（13±4）d；保守治疗组发后并发症8例（31％），平均住院时间（34±20）d.
　　3讨论
　　ABP是一种常见的外科急腹症，占急性胰腺炎总发病率的50%以上，该病起病急、发展快，有较高的病死率. ABP常由胆道梗阻致胆道内压力升高和感染引起，发病率约占急性胰腺炎的50％左右［1］. ABP临床以急性上腹痛、恶心呕吐、发热、淀粉酶升高、发现胆道结石等病变为特点［2］. 临床上多为内科保守治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌的药物和支持疗法，但疗效较慢，不能控制疾病的反复发作，有时病情危急需外科手术治疗. 尽管手术的方式不断改良，但目前死亡率仍高达20%～30%. 随着内镜技术的进步，急诊(发病后24～72 h) EST，ENBD已成为ABP的一种重要治疗手段，可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，使重症胰腺炎病情迅速改善并减少复发.
　　
　　我们的研究表明内镜组患者经EST，ENBD治疗，18例轻症ABP患者经内镜治疗后2～5 d体温恢复正常；9例重症ABP患者3～8 d腹部体征好转；血常规、淀粉酶及血生化于1～2 wk内基本恢复. 而与保守治疗组相比，内镜组在并发症发生率以及住院时间方面都显著优于保守治疗组（P&<0.05）. 因此，内镜下微创伤治疗急性ABP，解除了壶腹部梗阻及胰管内的压力，可加快临床症状缓解，起到了治疗和预防胰腺炎发展的作用. 对于提高患者生活质量具有重要意义. 我们认为内镜下微创伤治疗ABP是安全可靠的，值得在基层医院推广.
【参考文献】
　　［1］Schietroma M，Carlei F，Lezoche E，et al. Acute biliary pancreatitis: Staging and management［J］. Hepatogastroenterology， 2001，48(40)：988-993.

　　［2］李兆申，柏愚，王洛伟. 急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展［J］. 国外医学消化系疾病分册，2004，24(1)：3-5.转贴于