【关键词】 特别护理；记录；缺陷；分析
1 一般资料
随机抽查我院2000/2005年特护记录3500份，其中内科和外科各1600份，儿科及妇产科各150份. 对上述3500份特护记录中的缺陷发生率，分析其原因，并提出对策. 结果显示特护记录中的缺陷内容总结为10类（表1）.表1特护记录3500份缺陷分类（略）
2 讨论
护理记录是护士在护理活动的过程中，对住院患者的病情、护理措施及效果的客观记录. 护理记录分为一般护理记录和特别护理记录［1-2］. 特别护理记录是重要的护理文件之一，是临床护士对危重，抢救，大手术后需要严密观察病情患者的症状、主诉、出入量、病情动态变化、饮食，用药、治疗反应及生命体征等真实的记录. 它为医生的诊断、治疗提供重要的依据，对保证医疗、护理质量，提高抢救成功率，总结、积累科研资料，提高专业水平和医院发展有着重要意义. 因此，很有必要掌握特别护理记录的要求，达到及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语应用确切，体现出医院的护理文件水平. 特别护理缺陷原因有：①认识不明确，重视程度不够；②敷衍了事，不认真对待，不愿在文字上下功夫；③观察病情不仔细，不能正确、详尽地描述病情；④缺乏文字组织能力，不能很好的进行归纳，不能如实的反映病情的特点；⑤症状描述杂乱，三言两语即感到“无话可写”；⑥专业理论水平差，对病情变化不能做出正确判断，胸中无数；⑦缺乏独立思考能力，机械执行医嘱，不能正确理解治疗的意图；⑧对患者的治疗反应缺乏详细的观察；⑨对患者的文化水平，生活习惯，社会职业，心理活动了解甚少. 认为了解上述情况是医生的事，与己无关，没有认识到这些内容对患者的诊治至关重要，也是做好护理工作不可缺少的内容之一；⑩工作粗疏，轻视护理文件书写，缺乏高标准，严要求.
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参考文献
】［1］卫生部. 国家中医药管理局病例书写基本规范（试行）［S］. 卫医发［2002］190号，2002：2-7.
［2］王颖，陕海丽，王兰.《医疗事故处理条例》的实施有利于强化护理文书的规范性［J］.实用护理杂志，2003，19（2）：62.