【摘要】 目的 探讨PICC置管后并发症的原因及对策。方法 将置管的病人采取不同部位及不同血管穿刺，进行观察比较并发症的发生率。结果 选择合适的穿刺部位及首选贵要静脉，穿刺成功率明显提高，置管后并发症减少。结论 在置管过程中严格按无菌操作规程，不但减少并发症的发生，还大大提高了病人置管期间的生活质量。
【关键词】 PICC置管；并发症；预防护理
外周置入中心静脉导管(PICC)有操作简单、创伤小、使用安全、维护简单、血管定位准确、留置时间长等优势被广泛应用，常用于长期输液或输入刺激性化疗药物、高渗透性及粘稠药物的患者，它是一种很好的为患者提供长期治疗和营养的途径。但在使用过程中也存在一些并发症，若处理不当，会增加患者的痛苦，甚至引发不必要的医疗纠纷。笔者总结了本科2007年1月至2008年1月开展PICC置管术的患者出现并发症的原因及防范对策，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例PICC置管患者中，男31例，女17例；年龄34～88岁，（平均68.09岁），其中恶性肿瘤46例，胃溃疡、胆石病各1例。置管静脉选择贵要静脉36例，正中静脉10例，头静脉2例。PICC导管留置时间3～178 d，置管长度35～53 cm。
1.2 材料 PICC穿刺包（美国ARROW），导管型号4Fr，长度55 cm，导管容积0.52 mL，重力流速850～3 700 mL／h。
1.3 穿刺方法 根据病人的病情及治疗的需要，选择合适的穿刺部位，（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）按照PICC操作原则，先用尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离，测量臂围的长度，常规消毒范围10 cm×10 cm，铺洞巾后穿刺，插入导管在穿刺点处覆盖安尔碘棉，外贴一次性敷料贴膜，再用弹性绷带加压包扎。操作完毕后，行X线摄片以确定导管位于第三肋间（上腔静脉上端）。
2 结 果
2.1 PICC穿刺成功率本组48例患者一次穿刺成功者45例，成功率93.7％。
表1 不同部位PICC穿刺成功率部位例数成功例数成功率(%)右侧上臂393897.4左侧上臂9777.7
表2 不同静脉PICC穿刺成功率静脉例数成功例数成功率(%)贵要静脉363597.2肘正中静脉10990.0头静脉2150.0
表2示 穿刺时尽量选择贵要静脉或肘正中静脉，避免选择头静脉穿刺。
2.2 PICC置管并发症发生情况（表3）
表3 48例PICC置管者并发症发生率比较并发症发生例数发生率（%）穿刺点渗血48.33穿刺点感染24.17导管堵塞24.17导管脱出12.08机械静脉炎36.25
3 讨 论
3.1 穿刺点渗血
3.1.1 原因分析 本组4例患者于置管当日出现穿刺点局部渗出，其中2例为化疗后患者，化疗后药物毒性作用致骨髓功能抑制，导致血小板低下，凝血功能障碍;其中1例为穿刺后止血不够；还有1例肢体活动过频。
3.1.2 对策 置管前评估病人，了解病人血常规检查结果，如果凝血功能差应该重新考虑是否置管；选择易穿刺血管的部位，避免反复穿刺；置管后穿刺点局部按压30 min，局部加压包扎24 h，若出血较严重，除全身用药纠正凝血异常外，在针眼处给予棉球凝血酶粉剂加压包裹，出血停止后更换敷料，可在1～2 d好转；对穿刺点位于肘正中的患者应作为健康指导，勿做过频的肢体活动。
3.2 穿刺点感染
3.2.1 原因分析 操作及维护时未严格执行无菌操作;患者自身抵抗力低下;患者遵医行为差;敷料松动或潮湿。本组2例第一周穿刺点红肿，分析原因可能是局部潮湿没有及时更换敷料及消毒不彻底［1］。
3.2.2 对策 严格无菌技术操作，严格物品的管理。在病人置管过程中要派专人维护。我科规定每周2次，周一、周四上午为置管维护日，严格按外科无菌换药去进行。此后在院患者无一例发生穿刺点感染。对置管出院的病人讲解其维护的重要性，做好登记，每周进行电话回访，督促来院进行维护，没有发生置管患者发生局部感染。
3.3 导管堵塞
3.3.1 原因分析 冲管不及时或不彻底；封管不正确；上腔静脉压力过高如剧烈咳嗽等；肝素帽松动血液返流凝固；患者自身血液粘稠度高；置管出院患者未及时到院维护。本组2例是由于院外患者10 d没有及时到院维护。
3.3.2 对策 在使用高黏度大分子药物如脂肪乳、血液制品、甘露醇或自PICC管采血后应及时冲管，冲管不少于20 mL。封管方法一定要正确，采用正压脉冲式封管（2～3 d冲管1次，7 d更换肝素帽1次）是预防导管堵塞的关键所在［1］67-68；使用大静脉营养袋应每4 h冲管1次，输液过程中加强巡视，严防因输液瓶内液体滴尽，导致血液返流；告之患者剧烈咳嗽或用力排便后找护士冲管，以防血液返流凝固。一旦出现堵塞，切忌用力推注或冲管，采用以下方法处理：去除肝素帽，接一肝素盐水预冲的三通，先用20 mL空注射器用力回抽5～10 mL使管腔成负压，然后关闭此通道，将盛有每毫升生理盐水125 ｕ 肝素钠5 mL的注射器迅速开通，借助负压作用使肝素液进入，20～30 min后回抽，如此反复，若还不通畅，可使用5 000 ｕ/mL的尿激酶，仍不通者考虑拔管，千万不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落后形成血管栓塞［2］。
武杰，等：PICC置管后并发症的原因分析及处理对策辽宁医学院学报 2008年10月，29(5)3.4 导管脱出
3.4.1 原因分析 本组1例导管脱出5 cm，是由于活动中不慎拔出，主要是由于固定不妥，肢体活动过度和外力牵拉所致，患者缺乏自我保护方面的知识。
3.4.2 对策 一定要妥善固定导管，留在体外的导管应是“S”形或弧形固定，以便受牵拉时留有余地；更换敷料时要向心方向揭开敷料，观察导管的刻度，判断导管有无滑脱，并作好记录；加强宣教，告之病人置管肢体不能负重或过度活动。
3.5 机械性静脉炎
3.5.1 原因分析 穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣；置管肢体初期活动过频，导致肌肉挤压血管；血管与导管产生摩擦导致静脉内膜损伤；导管末端未达到深静脉所用药物化学刺激所致。
3.5.2 对策 送管速度一定均力，不能过快过猛；穿刺时选择合理的静脉，首选贵要静脉，此静脉粗、直、静脉瓣少；次选正中静脉，最后选择头静脉，因头静脉内静脉瓣较多，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣；提倡早期置管，避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管；一旦发生静脉炎采取以下方法处理：抬高患肢，局部行50%硫酸镁湿热敷，每次30 min，每天3～4次［3］。
参考文献
［1］ 焦静.刘华平PICC相关血行感染的预防及管理［J］.中国护理杂志，2008，1（8）：67-68.
［2］ 陈姬雅，李永连，程珧琴PICC堵管原因分析与对策［J］.护士进修杂志，2008，8（23）：751-752.
［3］ 张琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防［J］.护士进修杂志，2007，3（22）：265-267.