间隔起搏术对心律失常的近期影响

　　　　 作者：钱志宏， 何国平， 李文华， 徐波

【摘要】 目的： 探讨房、室间隔起搏术对心律失常的影响。方法： 62例病态窦房结综合征和(或)高度/三度房室传导阻滞患者行房间隔和(或)室间隔起搏，术前和术后1周内查24 h动态心电图(DCG)，并跟踪随访32～660(346.29±196.08)d。结果： 62例患者均顺利完成起搏器安置手术，与术前相比：DDD和AAI间隔起搏手术后房性期前收缩(PAC)次数与发作例数、房性心动过速(AT)阵数和阵发性心房扑动/颤动(PAFL/PAF)阵数均明显减少(P&<0.05)，AT，PAFL/PAF 发作例数也均有减少趋势(P均&>0.05);DDD和VVI间隔起搏术后能减少室性期前收缩(PVC)次数(P&<0.05)，室性心动过速(VT)阵数，PVC，VT发作例数也均有减少趋势(P均&>0.05);单用VVI间隔起搏手术后，室性心律失常也有减少趋势(P&>0.05)。结论： 对于有安置埋藏式起搏器适应证的患者，施行房间隔和室间隔起搏是安全、可行和有效的，能减少PAC，AT，AFL/AF，PVC，VT的发生。

【关键词】 间隔起搏;心律失常; 近期疗效

　　[Abstract] Objective: To investigate the effect of septal pacing to arrhythmia.Methods： Sixtytwo patients with sick sinus syndrome and(or) high/third degree AV block were set pacemaker in atrial septum and(or) the right ventricular septum. Twentyfour hours dynamic electrocardiogram(DCG) were recorded before and after pacemaker implant in these patients whom were followedup at 32～660(346.29±196.08)days after being discharged. Results： The pacing leads were implanted successfully at septum in all patients without any complication.As compared with preoperative conditions， after the DDD and AAI septal pacing， the frequencies of premature atrial complexs(PAC)，the arrays of paroxysmal atrial tachycardia(AT)，the arrays of paroxysmal atrial flutter/fibrillation(PAFL/PAF) and the episode cases of PAC monitored by DCG were reduced significantly(P&<0.05)，the episode cases of PAT and PAF tended to be reduced， the latter was no significant differences(P&>0.05);After DDD and VVI septal pacing， the frequencies of PVC monitored by DCG were decreased markedly(P&<0.05)，the arrays of VT， the episode cases of PVC and VT tended to be reduced，the latter was no significant differences too(P&>0.05).After VVI septal pacing，the frequencies of ventricular arrhythmias tended to be reduced(P&>0.05). Conclusion： The septal pacing was feasible and effective，which can decrease cardiac arrhythmias.

　　[Key words] septal pacing; cardiac arrhythmia; recent therapeutical effect

　　心律失常是引起各种心脏病死亡的主要原因之一[1]，其中房性期前收缩(PAC)、房性心动过速(AT)、心房扑动(AFL)、心房颤动(AF)、室性期前收缩(PVC)和室性心动过速(VT)是临床上最常见的几种心律失常，心律失常的治疗一直是一个难题，在各种治疗方法中，药物治疗一直是最基本的治疗方法，但疗效一直不佳，对于快速性心律失常(阵发性AT，AFL，AF，VT)药物常不易控制，且从上世纪 80 年代末以来，一系列大规模临床试验表明：一些药物虽可使期前收缩减少，但患者总死亡率上升。探索心律失常新的治疗方法一直是现代心脏病学最活跃的领域之一，近年来一些临床试验表明[2-3]，房间隔和(或)室间隔起搏能发挥好的血流动力学效应，并减少心律失常发生、改善预后，但其机制尚未完全清楚。我院自2007年6月起施行房间隔和(或)室间隔部起搏术，术后取得了良好的临床效果，患者的黑蒙和(或)晕厥消失，头晕、乏力等症状明显减轻或消失，并发现能明显减少房性、室性心律失常，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年6月至2009年3月住院患者62例，女34例，男28例，年龄43～87(71.64±10.37)岁。病态窦房结综合征(SSS)22例，其中1例合并二度房室传导阻滞(AVB);高度或三度AVB 40例(6例持续性心房颤动)。所有病例均有不同程度的心动过缓症状，其中36例患者有黑蒙和(或)晕厥史。起搏器植入前均检查24小时动态心电图(DCG)。对21例SSS(窦性心律，其中2例有阵发性AFL/AF)和25例三度AVB(窦性心律，其中3例有阵发性AFL/AF)患者行房间隔和室间隔DDD起搏，对1例SSS患者行房间隔AAI起搏，对15例三度AVB(6例持续性心房颤动，9例窦性心律)行室间隔VVI起搏。起搏器DDD(美敦力SD303 26例、SDR303 20例)、VVI(SVVI103T 4例、SS103 9例、SSR303 2例)、AAI(SS103 1例)和电极(5076)均为Medtronic公司产品。

　　1.2 植入方法

　　于左锁骨下局部麻醉成功后，切开皮肤按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，通过左锁骨下静脉穿刺置入两根螺旋起搏导线暂置右心房。首先，利用自制大弯导丝导引1根导线尖端垂直置于室间隔右室面并固定不滑动，顺时针旋转专用电极定位器，将导线尖端螺旋拧入心室肌后退出导丝。其次，利用J形导丝导引另1根导线尖端置于低位房间隔(冠状窦口后上方)，借助专用电极定位器将导线尖端螺旋拧入心房肌后退出导丝。接着，先后测定房间隔和室间隔各起搏参数和腔内电图并符合要求，反复确认导线尖端固定牢靠。此后操作步骤与传统右心耳和右室心尖部起搏相同。

　　1.3 术后观察和随访

　　术后返室后立即查心电图，一周内复查DCG，测试起搏阈值，调整起搏低限频率和AV延迟的参数，出院后予以跟踪随访，观察患者起搏器工作状态和临床症状，并调整相关起搏参数。

　　1.4 统计学处理

　　使用 SPSS11.5统计学软件包，计量资料以中位数(25百分位、75百分位数)表示，计数资料以例数和百分数表示，起搏器植入前后心律失常发作次数或阵数比较采用非参数配对Wilcixon秩检验，起搏器植入前后心律失常检出率比较用卡方检验(总数大于40，理论频数小于5用Fisher确切概率法)，以P&<0.05为具有统计学差异。

　　2 结 果

　　2.1 手术情况

　　62例间隔起搏手术全部成功，无1例发生并发症。手术时间为(83.61±38.68)min，单腔和双腔起搏的X线曝光时间分别为(6.62±5.25)和(15.74±13.64)min，房间隔和室间隔起搏导线植入时间分别为(22.71±24.94)和(10.69±8.32)min。导线尖端安置部位：高位和低位房间隔分别为9和38例，高位、中位和低位室间隔分别为47，5和9例。安装时和术后1周内，房间隔起搏阈值分别为(0.94±0.43)V和(0.50±0.00)V，室间隔起搏阈值分别为(0.64±0.21)V和(0.56±0.17)V。

　　2.2 间隔起搏术后对心律失常的影响

　　与术前相比：DDD和AAI间隔起搏术后能明显减少PAC，AT和阵发性AT/AF的发作(表1)，且PAC发作例数明显减少，AT和阵发性AFL/AF发作例数也有减少趋势(表2);DDD和VVI间隔起搏术后能明显减少室性期前收缩发作，阵发性VT的发作有减少趋势(表3);且两者发作例数也有减少趋势(表4);在DDD和AAI起搏器植入前无PAC和AT者中，起搏器植入后有2例新发生PAC及AT;在DDD和VVI起搏器植入前无PVC和VT者中，起搏器植入后有5例新发PVC及1例新发阵发性VT。VVI间隔起搏术后，能减少PVC及阵发性VT发生(表5);因病例太少未列发作例数统计表，但PVC病例从术前10例减少为8例，VT从术前2例减少为1例，无新发病例;在VVI间隔起搏术后，1例患者PAC从术前110次减为0，1例患者新发PAC从术前0个变为50个，未见新发AT及AF。表1 DDD和AAI间隔起搏术前后24 h房性心律失常发作情况表2 DDD和AAI间隔起搏术前后24 h房性心律失常检出率表3 DDD和VVI间隔起搏术前后24 h室性心律失常发作情况表4 DDD和VVI间隔起搏术前后24h室性心律失常检出率表5 VVI间隔起搏器植入前后24 h室性心律失常发作情况

　　2.3 随访结果

　　跟踪随访32～660(346.29±196.08) d，所有患者起搏系统工作正常，起搏参数正常，无1例发生电极脱位。

　　3 讨 论

　　生理性起搏一直是临床医师不懈的追求 ，间隔起搏由于更贴近生理性起搏也越来越引起临床医师的重视，间隔部起搏比传统的右心室心尖部起搏能获得更好的血流动力学效应和电生理，而传统起搏破坏了双心室之间的电同步性[4]。间隔起搏器植入后DCG检出的患者的房性心律失常及PVC发作次数或发作阵数均明显减少，发作例数也均有减少趋势，但后者(除PAC外)及VT减少阵数无统计学差异(可能与例数不足有关)。该结果证实了间隔起搏对心律失常的防治作用。

　　间隔起搏减少房性心律失常发作的可能机制为：①房间隔起搏(ASP)时由于电极顶端离冠状窦口和Bachmann′s束较近，可缩小右房和左房除极、复极的先后差异， 缩短房间传导时间，显著降低P波最长时相(Pmax)和P波离散度(Pd)， Pmax和Pd具有很高的灵敏度和特异性，能够预测房性心律失常的发生[5]，且与房性心律失常发作呈正相关;②ASP可以消除长间歇，预防了心动过缓触发的复极离散度的增加，最大限度减少心房缓慢传导区;③ASP保持最佳激动顺序，能保持最佳血流动力学[5]，使心房负荷降低而直接影响心房电生理基质;④心房起搏后患者心率的提高使迷走神经张力增高引起的心房有效不应期缩短和心房不应期的不均一性得到改善，抑制了房性期前收缩，因而能抑制房性心动过速、心房扑动和心房颤动等房性心律失常的发生;⑤心房起搏能超速抑制房性心律失常的发作。现研究发现，ASP能够使房间传导延迟的患者左右心房同时激动，有利于双心房同步化，缩短心房激动时间[6]，减少房性心律失常的发生。已有多篇报道指出ASP能明显减少和预防以前药物治疗无效的AF，减少阵发性AF的再发率[7-8]。

　　间隔起搏之所以能减少室性心律失常发作，可能与下列因素有关：①电极起搏点与希浦系统靠近，接近房室结水平，有利于保持房室同步和正常的心室除极顺序，接近于生理状态，起搏缩短去极化时间，心室除极和复极的同步性较强[9];②起搏时电活动和机械收缩从室间隔向左右心室均匀扩散，导致双心室除极时间和室间传导时间缩短[4]，心室电活动稳定，从而有助于预防和减少室性心律失常的发作;③双室收缩同步性的改善能明显减少异位冲动，减少心律失常发生，而且随着时间的延长，这种差异也许将会更加明显。

　　更有意义的是，本研究还观察了VVI间隔起搏前后的房性心律失常发作情况，传统VVI心尖起搏能明显增加PAC，AT，AFL/AF再发率[10]，但与起搏器植入前相比，VVI间隔起搏器植入后DCG检出的PAC发作次数和AT，AF发作阵数却未见增加，能减少PVC及阵发性VT发生(无统计学意义，可能与病例数少有关)，也从侧面说明间隔起搏减少室性心律失常的发生的机制可能与室间隔部起搏有关。因病例数少，随访时间太短，尚不能作出评价。

　　从以上研究中我们可以初步得出结论：房、室间隔部起搏是安全、有效的，能明显减少房性、室性心律失常发生。间隔起搏能否成为治疗心动过缓患者合并难治性心律失常的新途径之一，值得期待。本课题仍有部分局限性，未能与传统起搏器作比较，病例数较少，患者随访时间短，仅显示了短期的效果，间隔起搏的长期的确切临床疗效还有待于更多的前瞻性、随机的、对照的大规模研究进一步证实。

参考文献

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