作者：吴新财 薛玉 吕小利 张歆 陈保定
【关键词】 乳腺肿块； 高频彩超； 诊断价值; 乳腺癌
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增高，提高乳腺癌的早期诊断率，对乳腺癌的治疗及预后有重要的临床意义。我们对120例乳腺肿块患者的声像图信息进行了对比分析，旨在探讨高频超声及彩色多普勒对乳腺肿块的诊断价值，为临床提供诊断依据。
1 对象与方法
本组病例来源于我院2005年1月至2008年5月经手术和病理证实的120例乳腺肿块患者，其中恶性病变31例，良性病变89例，均为女性患者，年龄18～77岁，平均年龄48岁。
所用仪器为美国GE公司 LOGIQ9型彩色超声诊断仪， 9～14 MHz宽频带线阵探头，仪器设置“breast”条件。患者取仰卧位，采用高频探头直接扫查法，以乳头为中心分4个象限或1～12点放射状多切面扫查乳腺，观察乳腺的厚度和内部回声，确定肿块的位置，并观察其声像图表现：包括肿块的包膜、轮廓形态、内部回声、有无钙化、后方回声有无衰减、肿块大小及纵横径比值、有无腋窝淋巴结肿大等。然后用彩色多普勒及脉冲多普勒观察肿块内部及周边血流分布、血流信号丰富程度，在此基础上对肿块内部血供进行半定量分析。依Adler法［1］，对肿块内部血流情况进行分级：0级，无血流；Ⅰ级，少量血流； Ⅱ级，中等量血流，一条血管长度超过病灶半径或几条小血管；Ⅲ级， 丰富血流极易探到，为4条以上供应血管。最后用脉冲多普勒测量血流参数进行定量分析。数据处理采用SPSS10.0软件，计数资料采用χ2检验分析，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
120例乳腺肿块中，乳腺癌31例，乳腺纤维腺瘤34例，乳腺增生结节25例，囊肿18例，炎性包块12例。与手术病理结果对照，31例乳腺癌中28例与病理相符，乳腺癌的诊断符合率90.3%（28/31），3例漏诊中2例为肿块较小， 1例为乳腺增生合并乳腺癌。2例良性肿块误诊为恶性，1例为乳腺增生的瘤样结节，1例为炎性肿块。
乳腺癌的典型表现是乳腺腺体内肿块形态不规则，呈蟹足样，回声低且多不均匀，部分后方回声衰减，内可见微小钙化（图1）；纤维瘤典型表现包膜光整，形态规则，回声均匀。增生结节则多发生在乳腺增生的基础上，局部成结节状，回声偏低，多为增生腺体，形态有时极不规则，易与乳腺癌混淆。囊肿呈壁薄、无回声、后方见增强效应（表1）。
图1 乳腺癌形态不规则，内见微小钙化表1 良恶性乳腺肿块彩超图像特征表2 良恶性乳腺肿块彩超血流信号丰富程度分级 表3 乳腺良恶性肿块内血流参数定量
3 讨 论
高频彩色多普勒超声的应用，极大地增加了二维图像的分辨率及图像的血流信息，成为乳腺肿块鉴别诊断的首选检查技术之一。在本组31例乳腺癌二维图像中，肿块形态不规则和内部微小钙化检出率分别是93.5%和67.7%。肿块形态不规则是乳腺癌二维图像一个重要特征，这与恶性肿瘤多以浸润方式生长有关，但较小肿块有时形态规则，本组有2例即为规则表现，需要注意鉴别。乳腺肿块内微小钙化是X线和超声诊断乳腺癌的一个共有特征表现，超声对乳腺癌中的微小钙化的检出有时甚至高于X线摄影［2］ 。微小钙化即砂粒样钙化，后方无声影，被认为是乳腺恶性肿瘤的特征，因恶性肿瘤影响局部钙、磷代谢而形成，其发现率较低，一旦发现提示恶性的可能性极大［1］ 。本组9例见微小钙化，超声测值约1.0～1.5 mm，手术病理结果9例均为恶性。所以高频超声提高了乳腺内微小钙化的显示率（67.7%）。腋窝处见到典型转移淋巴结是乳腺恶性肿块的另一个佐证，声像图表现为淋巴结纵径增大超过横径，皮质增厚回声减低，髓质变小，包膜中断，有时可见多个融合，彩色多普勒显示淋巴结内血流较丰富。部分乳腺良性肿块腋窝内也可以看到肿大淋巴结，但纵横径比&<1，无融合现象，多为炎性增生性。
McNicholas等［3］以病灶内≥3条血管作为判断良恶性肿瘤的临界指标，对80%左右的患者快速判断乳腺肿块良恶性起到一定作用。本组根据Elder分级，恶性组中Ⅱ～Ⅲ级血流占83.8%，良性组中0～I级血流占83.1%，因为恶性肿瘤生长依赖于新生血管形成与生长，所以血流分级对良恶性肿块的鉴别有一定的作用。恶性肿瘤血流丰富，血流速度增快，血管形态不规则，目前彩超鉴别良恶性肿块多基于两者的血供差异。高频彩超能增强肿块内低速血流的显示，所以高频彩超的应用极大提高了早期小乳腺癌的检出率。 在对肿块内血流进行定量分析时，良恶性肿块的RI值也存在统计学上的差异。如表3所示，恶性肿块的PSV较良性大，但是良恶性间的重合较大，统计学意义不明显(P值为0.28)，这可能与肿瘤大小、自身血供特点及探查手法等有关。但把RI≥0.7 作为良恶性乳腺肿块定量诊断临界值时，能提高乳腺癌诊断的敏感性和特异性。
在诊断乳腺癌方面，二维图像起决定性作用［4］，高频探头提高了分辨力，提供了较充足的诊断信息，结合彩色多普勒所提供的血流信号，血管数目及PSV，RI来综合判断更加提高了对肿块良恶性的鉴别诊断的正确率，但操作者的手法及熟练程度也是不可或缺的， 仪器调节要得当，注意脉冲重复频率（PRF）、壁滤波、声速血流夹角等，如PRF及壁滤波过大，低速血流不易显示，可出现假阴性结果。同时注意测肿块血管的PSV及RI时，要多点取值，取最大值。除了检查者的主观误差外，良恶性肿块之间，不管是二维图像，还是多普勒定性参数如PSV及RI，都存在着一定范围的重合部分，所以对一些小肿块或难以鉴别的不典型肿块，超声引导穿刺活检可以作出病理诊断。近年来，超声弹性成像及超声造影技术的应用，丰富了乳腺肿块超声的鉴别诊断方法，对乳腺癌具有一定的诊断价值。
参考文献
［1］ 陈 曼，龚新环，王枫钊.82例恶性乳腺肿块二维及彩色多普勒诊断价值的分析［J］.中国超声医学杂志，1998，14（12）：59-61.
［2］ 袁 杰，朱也亮，陈荣根，等.乳腺导管疾病的高频超声诊断及误诊漏诊原因分析［J］.中国超声医学杂志，2003，19（10）:731-733.
［3］ McNicholas MM， Mercer PM， Miller JC， et al.Color Doppler sonography in the evaluation of palpable breast masses［J］. AJR， 1993， 161(4): 765.
［4］ 张缙熙，姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学［M］.北京：科学技术出版社，2000:141.