氯胺酮雾化吸入抑制芬太尼诱发咳嗽反射的临床观察

　　　　 作者：卞清明， 顾连兵， 黄凤伦

【摘要】 目的： 观察氯胺酮雾化吸入对芬太尼诱发咳嗽反射的影响。方法： 80例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期手术患者，随机分为氯胺酮雾化吸入组(K组)和对照组(C组)，每组40例。K组和C组分别于麻醉诱导前采用压缩雾化吸入氯胺酮0.25 mg/kg（稀释至4 ml）或生理盐水4 ml，雾化吸入5 min后于5 s内静脉注射芬太尼3 μg/kg，观察2 min，记录芬太尼诱发咳嗽反射的例数和强度；监测并记录麻醉前(T0)、雾化吸入5 min后(T1)、气管插管前即刻(T2)、气管插管后即刻(T3)、气管插管后1 min(T4)的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）变化。结果： K组芬太尼诱发咳嗽反射的发生率明显低于C组(P&<0.01)，两组间同一时间点的SBP，DBP，HR相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论： 0.25 mg/kg氯胺酮雾化吸入可以有效降低芬太尼诱发咳嗽反射的发生率，并且对循环影响轻微。

【关键词】 氯胺酮； 雾化吸入； 芬太尼； 咳嗽

　　［Abstract］ Objective: To evaluate the effects of nebulized inhalation of ketamine on fentanylinduced coughing.Methods： Eighty ASA ⅠⅡ patients underwent elective surgery were randomly pided into two groups with 40 cases in each group.Five minutes before fentanyl bolus(3 μg/kg) iv， patients inhaled either ketamine(0.25 mg/kg diluted to 4 ml with normal saline; group K) or normal saline(4 ml; group C) via compressed nebulizer.Two minutes after intravenous injection of fentanyl bolus， the frequency and intensity of coughing were observed.Systolic blood pressure(SBP)， diastolic blood pressure(DBP)， heart rates(HR) were recorded before anesthesia(T0)， ketamine inhalation for 5 min(T1)， before intubation(T2)， immediately after intubation(T3 )， and 1 min after intubation(T4). Results： The cough frequency was significantly lower in group K than that in group C(P&<0.01). There were no significant difference between the two groups in SBP， DBP， and HR at the same time point(P＞0.05). Conclusion： Nebulized inhalation of lowdose ketamine(0.25 mg/kg) effectively reduced fentanylinduced coughing， with the advantages of less influence on hemodynamics.

　　［Key words］ ketamine; nebulized inhalation; fentanyl; cough

　　芬太尼是目前临床中最常用的麻醉性镇痛药之一，具有镇痛作用强，作用时间短，对循环系统影响轻微和较少引起组织胺释放等优点，被广泛应用于麻醉诱导、术中维持及术后镇痛。其主要不良反应为胸壁肌肉僵直和呼吸抑制。近年来，有关芬太尼诱发咳嗽反射的现象受到重视，国内外一些学者针对芬太尼诱发咳嗽反射的可能机制采用不同方法和药物进行预防，但研究结果报道不一［1-4］。我们于麻醉诱导前采用小剂量氯胺酮压缩雾化吸入，观察其预防芬太尼诱发咳嗽反射的效果及安全性。

1 对象与方法

　　1.1 病 例

　　选择ASA Ⅰ～Ⅱ级需行全身麻醉的择期手术患者80例。男36例，女44例，年龄18～64岁， 体质量46～80 kg。随机分为氯胺酮雾化吸入组(K组)和对照组(C组)，每组40例。有高血压及服用转化酶抑制剂、支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾患、近两周有上呼吸道感染及咳嗽、肥胖、肝肾功能异常的患者为排除标准。诱导期应用麻黄碱、阿托品及气管插管时间超过30 s或重复插管者亦排除组外。

　　1.2 方 法

　　患者进入手术室后，常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度，建立右上肢外周静脉通道。K组和C组分别于麻醉诱导前采用压缩雾化吸入氯胺酮0.25 mg/kg（稀释至4 ml）或生理盐水4 ml，雾化吸入5 min后于5 s内静脉注射芬太尼3 μg/kg，观察2 min。记录芬太尼诱发咳嗽反射的例数和强度。咳嗽强度

参考文献

［4］进行评分：轻度（咳嗽1～2次），中度（咳嗽3～4次），重度（咳嗽5次或5次以上）。2 min后依次静脉注射其他诱导药物：咪达唑仑0.08 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg， 顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg， 3 min后行气管插管，用麻醉机行IPPV通气，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，潮气量8～10 ml/kg，氧气流量为1.5 L/min，诱导期间未给其他药物。

　　1.3 观察指标

　　观察并记录以下指标：（1）静注芬太尼后各组　　患者咳嗽发生的例数及强度。（2）各组麻醉前(T0)、雾化吸入5min后(T1)、气管插管前即刻(T2)、气管插管后即刻(T3)、气管插管后1 min(T4)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS11.00统计软件进行数据处理。收缩压、舒张压、心率等计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，两组之间咳嗽发生率的比较采用卡方（χ2）检验。P&<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

　　2.1 一般资料

　　患者年龄、性别、身高、体质量两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　2.2 两组患者各时间点SBP，DBP，HR的变化

　　与T0相比较，T2时间点K组，C组SBP，DBP均显著降低，HR明显减慢(P&<0.01)；T3时间点K组，C组HR明显较麻醉前增快(P&<0.05或P&<0.01)；两组间同一时间点的SBP，DBP，HR相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1 两组患者各时间点SBP，DBP，HR的变化

　　2.3 两组患者静注芬太尼后咳嗽反射出现的例数及强度

　　K组有1例发生咳嗽反射（2.5%）；C组有9例发生咳嗽反射（22.5%），K组咳嗽反射发生率明显低于C组（P&<0.01），见表2。 表2 两组患者咳嗽反射发生率

3 讨 论

　　全麻诱导期间静脉注射芬太尼经常诱发明显的咳嗽反射，剧烈的咳嗽可导致颅内压、眼内压、腹内压、胸膜腔内压显著升高。虽然芬太尼诱发的咳嗽反射时间短暂且通常具有自限性，但对一些特殊患者如伴有高血压、开放性眼外伤、脑动脉瘤、颅内压增高以及气胸等疾病则十分不利，有可能导致严重的并发症。因此，围术期有效地防治芬太尼诱发的咳嗽反射，对提高麻醉安全、降低麻醉并发症具有重要的意义。

　　有关芬太尼诱发咳嗽反射的发生率，国内外的研究结果并不一致，其发生率从2.7%到65%不等［1，4，5］，这可能与芬太尼给药的途径、剂量和速度有关。有研究表明：芬太尼诱发的咳嗽反射与年龄增长、吸烟、硬膜外腔预注利多卡因、预注剂量维库溴铵等因素独立相关，而性别、是否存在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患、是否预先使用阿托品等因素则可能与芬太尼诱发的咳嗽反射无明显关联［6］。本研究中，我们选择的患者均为65岁以下，近期无吸烟史，均采用芬太尼（3 μg/kg）经右上肢外周静脉通道于5 s内注射，结果发现芬太尼诱发咳嗽反射的发生率为22.5%，在文献报道的范围之内。

　　芬太尼诱发咳嗽反射的机制尚未完全清楚，目前主要存在几种假说［4， 7］：（1）芬太尼抑制中枢交感神经的传出，导致迷走神经张力增加，引起反射性支气管收缩导致咳嗽；（2）芬太尼引起气道平滑肌收缩，激活快速调节肺牵张感受器（rapidly adapting receptors， RARS），导致气管支气管黏膜变形从而诱发咳嗽；（3）芬太尼导致肌肉强直或者当声带突然内收及软组织堵塞等导致上呼吸道梗阻时，可以通过激活尾状核中间神经原上的β受体导致咳嗽发生；（4）肺组织的肥大细胞受到刺激后可以释放组胺，组胺可以通过直接刺激J感受器或者间接引起支气管的收缩而引发咳嗽；（5）枸橼酸芬太尼中的枸橼酸可通过C纤维传导、激活RARS或通过激活神经激肽 NK1和NK2受体引起神经源性炎症反应，造成支气管收缩，引发咳嗽。

　　已知NMDA受体广泛分布于喉、气管及肺的表面，当这些受体激活后能够引起气道收缩［8，9］，Kamei等［10］研究发现NMDA受体拮抗剂能够调节咳嗽反射。氯胺酮作为一种NMDA受体拮抗剂，具有很强的支气管扩张效应，同时又具有解迷走及交感神经兴奋作用。因此，我们推测，氯胺酮可能对芬太尼诱发的咳嗽反射具有抑制作用。本研究中，我们采用氯胺酮（0.25 mg/kg）压缩雾化吸入，观察其预防芬太尼诱发咳嗽反射的效果，结果发现K组咳嗽反射发生率明显低于C组，同时我们发现，采用小剂量氯胺酮雾化吸入5 min后，患者SBP，DBP无明显升高，气管插管反应亦无明显增加。

　　综上所述，全麻诱导前采用氯胺酮（0.25 mg/kg）压缩雾化吸入可以有效抑制芬太尼诱发咳嗽反射的发生，并且对循环影响轻微，值得在临床推广。

参考文献

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