作者：韩淑霞， 许桂芳 李际春
【摘要】 目的 对卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant ovarian germ cell tumor，MOGCT)不同治疗方案的效果进行评价，探讨保守手术治疗与辅助化疗对MOGCT患者内分泌功能和生育功能的影响及保守性手术治疗的临床可行性。方法 回顾性分析研究1993年1月-2006年12月宁夏医科大学附属医院妇产科收住的65例MOGCT患者的临床及随访资料，运用Kaplan-Meirer法计算不同治疗方案术后患者的存活率。结果 30例保守手术患者和26例广泛手术患者的生存率差异无统计学意义，均高于9例姑息手术的患者;共有55例患者接受了术后辅助化疗;保守手术和联合化疗对于有生育要求的MOGCT患者是安全的。结论 保守治疗可保留MOGCT患者的生育功能而不影响其生存率，是一种安全、有效的治疗方案。
【关键词】 卵巢恶性生殖细胞肿瘤;保守治疗;生存率;生育功能
卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant ovarian germ cell tumor，MOGCT)患者的年龄均相对较为年轻[1]，保留年轻、未生育MOGCT患者的内分泌和生育功能可明显改善患者的生存质量，倍受广大临床医师的关注[2]。本文对宁夏医科大学附属医院妇产科1993年1月-2006年12月收住的65例MOGCT患者的临床及随访资料进行回顾性分析研究，通过其生存率和生育情况评价不同治疗方案的效果，以探讨保守性手术治疗及辅助化疗对患者内分泌功能和生育功能的影响。
1 资料和方法
1.1 研究对象 1993年1月-2006年12月在我院收治的卵巢癌患者共731例，其中MOGCT患者65例(8.89%)。年龄最小4岁，最大74岁，中位年龄28.0岁，&<20岁19例，20～39岁36例，40～59岁8例，≥60岁2例。
1.2 病理类型 无性细胞瘤21例，未成熟型畸胎瘤18例，卵黄囊瘤14例，恶混性肿瘤5 例，畸胎瘤恶性变4例，胚胎癌3例。
1.3 临床分期 按FIGO(2000年)分期：Ⅰ期43例，Ⅱ～Ⅲ期13例，Ⅳ期9 例。
1.4 治疗方案：根据患者的年龄、病理类型、临床分期及是否有生育要求选择不同术式。65例MOGCT患者有30例施行了保守性手术(单侧受累卵巢及输卵管切除术、受累大网膜切除术和盆腔淋巴结切除术，子宫及对侧附件予以保留)，占46.15%，包括无性细胞瘤10例(Ⅰ期9例、Ⅱ～Ⅲ期1例);卵黄囊瘤5例(Ⅰ期4例、Ⅱ～Ⅲ期1例);未成熟型胎瘤11例(Ⅰ期9例、Ⅱ～Ⅲ期2例);恶性混合性生殖细胞肿瘤2例(均为Ⅰ期);胚胎癌2例(均为Ⅰ期)。
26例患者施行了广泛性手术(包括经腹全子宫+双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、盆腔转移灶切除及盆腔淋巴结切除术)，占40.00%，包括无性细胞瘤9例(Ⅰ期7例、Ⅱ～Ⅲ期2例);卵黄囊瘤5例(Ⅰ期2例、Ⅱ～Ⅲ期2例、Ⅳ期1例);未成熟型胎瘤6例(Ⅰ期5例、Ⅱ～Ⅲ期1例);胚胎癌1例(为Ⅰ期);恶性混合性生殖细胞肿瘤2例(Ⅰ期1例、Ⅱ～Ⅲ期1例);畸胎瘤恶性变2例(Ⅰ期1例、Ⅱ～Ⅲ期1例)。
9例患者因肿瘤广泛转移无法切除或年龄过小手术创伤较大而仅行病灶部分切除或活检术，占13.85%，包括无性细胞瘤2例(均为Ⅳ期);卵黄囊瘤4例(Ⅱ-Ⅲ期2例、Ⅳ期2例);恶性混合性生殖细胞肿瘤1例(Ⅳ期);畸胎瘤恶性变2例(均为Ⅳ期)。
共有55例患者接受了术后辅助化疗。&<6个疗程32例，≥6个疗程23例，均采用腹腔加静脉联合化疗。化疗方案为VAC(长春新碱+更生霉素+环磷酰胺)方案21例，BEP(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)方案15 例，PVB(顺铂+长春新碱+博莱霉素)方案19 例。
1.5 术后随访 包括信访、电话随访和回院复查。除9例患者失访记做死亡外，最终随访时间截止至2006年12月31日，随访时间最短2个月，最长150个月，平均随访时间为(18.00±67.35)个月。
1.6 统计学方法 应用χ2检验进行率的比较，检验水准为P=0.05，运用Kaplan-Meirer法计算术后存活率。
2 结果
截止最终随访日期，33例患者已死亡，占50.77%，死亡至手术时间最短为1个月，最长为41个月。32例患者目前尚无瘤存活，占49.23%，目前存活时间最短为2个月，最长为151个月。两种术式的2、5年生存率统计学检验χ2值分别为0.035和0.018，差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1 两种术式生存率的比较
不同术式2年存活人数死亡人数生存率/%5年存活人数死亡人数生存率/%保守性手术28293.33191163.33广泛性手术21580.77131350.00 两种术式结合FIGO分期、病理类型生存率的比较无统计学意义(P&>0.05)。相同病理类型、相同FIGO分期时，保守性手术和广泛性手术的生存率差异无统计学意义。其生存曲线见图1(见封3)。
26例保守性手术治疗后存活患者中至今有11例未婚;8例已婚患者中，5例有生育要求，其中4例顺利妊娠并足月分娩，1例不明原因原发不孕。所有治疗后生育的子女随访至今均未发现先天或后天发育障碍。
3 讨论
目前，MOGCT的手术原则以切除原发肿瘤及大块转移灶为主，不宜给患者带来过多的创伤，对无生育要求的早期年轻患者应考虑保留其内分泌功能，对于有生育要求的患者，即使是晚期，只要对侧卵巢、子宫未受侵犯也可保留生育功能;即使双侧卵巢受累已无正常卵巢组织，仍可保留子宫，术后给予激素替代治疗及IVF而使患者获得生育机会[3]。
保留生育机能的手术是指在术中尽量保留一侧卵巢或保留部分正常卵巢皮质同时保留子宫的术式。保留性手术的前提是不能降低治愈率。由于恶性生殖细胞瘤具有高度化疗敏感性，故在有效的化疗辅助下，保留生育机能是可能的。Peccatori F[4]等人曾为129 例各种类型的恶性生殖细胞肿瘤中的108 例行保留生育功能的手术加辅助化疗，术后随访平均55个月，96%患者生存。本研究发现，保守手术相对于广泛手术而言，在相同病理类型和FIGO分期时具有等同的生存率，说明保守手术对于有生育要求的年轻MOGCT患者是安全的。保守手术最大的优势在于可使年轻的MOGCT患者在经有效治疗后仍能妊娠并生育子女。本研究中5例患者在保守手术治疗后有生育愿望，其中4例顺利妊娠并足月分娩，随访至今子女均未发现先天或后天发育障碍。保守手术治疗并经辅助化疗的MOGCT患者与因畸胎瘤而行单侧附件切除术的患者比较，两组在治疗结束后均无月经紊乱发生，在有生育愿望的患者中，两组具有相似的妊娠和足月分娩率。说明保守手术及其后的联合辅助化疗不会影响患者的内分泌功能，并可使患者获得正常的妊娠和分娩，保守手术治疗是安全有效的。
国际上通用的3个联合化疗方案治疗卵巢生殖细胞肿瘤：VAC方案、PVB方案和BEP方案。本研究中，21例患者行VAC方案化疗;15例患者进行了PEB方案化疗;19 例患者行PVB方案化疗，3种化疗方案的疗效未见差异。
本研究发现，任何病理类型、临床分期的MOGCT患者，保守手术和广泛手术具有相似的生存率，保守手术不会使患者的生存率受到影响。这与目前对于有生育要求的所有类型、临床期别的MOGCT患者标准的手术方式是保守性手术[5]的治疗原则相一致。
总之，保守手术及术后配合足量、足疗程的有效联合化疗的应用使MOGCT患者在获得治愈的基础上，正常妊娠并获得健康子女成为可能，极大地改善了患者的生活质量。
参考文献
[1] 吴小华.实用妇科肿瘤学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2002：1457-1459.
[2] 潘丽华，胡蓉，张燕.64例年轻患者卵巢肿瘤病分析[J].宁夏医学院学报，2001，23(5)：349.
[3] 侯志敏，薛凤霞.卵巢恶性生殖细胞肿瘤保守治疗探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(4)：265-267.
[4] Peccatori F，Birch R，Einhorn LH，et al.Surgical manayementof malignant ovarian germ-cell tumors：10 year′s experience of 129 patients[J].Obstet Gynecol，1995，86：367.
[5] Gerardo Z，Cristina B，Maria GC，et al.Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors[J].Journal of Clinical Oncology，2006，19(2)：1015-1020.