作者：鲍刚，廉海平，郭世文，李涛
【摘要】 目的：研究早期进行全胃肠外营养（TPN）及胃肠内营养（EN）续贯性治疗对于神经外科危重患者免疫功能的影响. 方法：采用前瞻性对比研究方法，将病例随机分为早期TPN+EN续贯性治疗组和早期TPN组两组，比较营养支持后淋巴细胞中CD3+，CD4+，CD8+ 比率，CD4+/CD8+比值和血浆中IgA，IgM，IgG浓度. 结果：随着治疗时间的延长，早期TPN+EN续贯性治疗组CD3+由（51.5±6.7）%升至（61.4±6.5）％；CD4+ 由（28.5±6.4）％升至（35.9±7.2）％；CD8+ 由（19.6±6.8）％升至（21.5±6.5）％；CD4+/CD8+由（1.5±0.5）％升至（1.7±0.5）％. 血浆中IgA由（1.91±0.42） g/L升至（2.37±0.31） g/L；IgM由（1.43±0.44） g/L升至（1.85±0.41）g/L；IgG由（11.16±1.89） g/L升至(13.38±2.08) g/L. 而上述指标在早期TPN组中升高程度较小，两组间差异有统计学意义（P&<0.05）. 结论：早期肠外及肠内营养续贯性治疗可明显促进患者免疫功能的恢复.
【关键词】 神经外科；胃肠外营养；肠内营养；免疫
【Abstract】 AIM: To study the effect of unremitting treatment with early enteral and parenteral nutrition on immune function of critically ill patients in neurosurgerical department. METHODS: A prospective control study was carried out. The patients were randomly pided into 2 groups: early parenteral nutrition group and unremitting treatment group with enteral and parenteral nutrition. The percentage of T lymphocyte subsets (CD3+， CD4+， CD8+)， the ratio of CD4+/CD8+ and plasma levels of IgA， IgM and IgG were compared before and after treatment. RESULTS: In unremitting treatment group with enteral and parenteral nutrition， the percentage of T lymphocyte subsets CD3+ increased from （51.5±6.7）％ to (61.4±6.5)％， CD4+ from （28.5±6.4）％ to （35.9±7.2）％， CD8+ from （19.6±6.8）％ to （21.5±6.5）%， the ratio of CD4+/CD8+ from （1.5±0.5）％ to （1.7±0.5）％； and plasma levels of IgA raised from (1.91±0.42) g/L to (2.37±0.31) g/L， IgM from (1.43±0.44) g/L to (1.85±0.41) g/L， and IgG from (11.16±1.89) g/L to (13.38±2.08) g/L. The indices were significantly different with that in early parenteral nutrition group (P&<0.05). CONCLUSION: Unremitting treatment with early enteral and parenteral nutrition can promote recovery of patients’ immune function.
【Keywords】 neurosurgery；parenteral nutrition；enteral nutrition；immune
0 引言
许多神经外科危重患者因为意识障碍等诸多原因而无法正常饮食，机体处于高代谢状态，出现负氮平衡、肌蛋白分解、免疫系统功能下降等情况. 近年来，全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和要素饮食已成为研究的热点［1］，人们发现胃肠道营养对肠道功能，全身营养和局部及全身免疫均有较大影响［2-3］. 我们选取神经外科重症监护病房（intension care unite， ICU）危重患者进行随机对照前瞻性研究， 将早期给予TPN及胃肠内营养（enteral nutrition， EN）续贯性治疗的患者与单纯给予TPN治疗的患者在细胞和体液免疫指标方面进行比较， 以探讨早期进行TPN及EN续贯性治疗对神经外科危重患者免疫功能的影响.
1 对象和方法
1.1 对象
选取200512/200612西安交通大学医学院第一附属医院神经外科在ICU住院患者74（男46，女28）例，年龄19~76（平均43.6）岁. 其中高血压41例，颅脑外伤33例，行手术者61例，未手术者13例. 入选标准：①存活时间大于2 wk；②入院时无休克，输血或血液制品少于1200 mL；③无严重心肺肝肾损伤，无严重内分泌疾病；④48 h内无严重应激性溃疡. 按照入院顺序将患者随机分为两组：早期TPN+EN续贯性治疗组（A组）35(男21女，14)例，平均年龄40.7岁，平均体质量68.4 kg，血红蛋白127 g/L，血清白蛋白35.5 g/L；早期TPN组（B组）39（男24，女15）例；平均年龄44.8岁；平均体质量66.1 kg，血红蛋白129 g/L，血清白蛋白35.8 g/L. 两组间以上各选取指标无显著性差异（P&>0.05）.
1.2 方法
A组：患者入院48 h内下鼻饲管，抽吸胃液观察有无应激性溃疡，先予瑞先（能量密度为6.3 kJ/mL，华瑞制药） 30 mL+温水30 mL灌注，每间隔4~6 h 1次，之后逐渐增大用量及浓度，7~10 d达全量，每日需要量按105~126 kJ/kg计算，不足部分由静脉营养补充. B组：患者入院48 h内开始，按105~126 kJ/kg计算每日所需的热量， 其中糖为60%~70%，脂类为25%，余为氨基酸，根据患者情况可适当调整. 另外根据患者每日所需补充维生素，微量元素，Na+和K+等，待其完全清醒后，予以流食. 若未清醒则在1 wk左右下胃饲管，予以流食. 两组患者分别于入院后1，7和14 d晨，采取空腹静脉血，用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群（CD3+， CD4+， CD8+及CD4+/CD8+），免疫散射比浊法测定免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）.
统计学处理： 结果以x±s表示，应用SPSS 10.0作统计分析，组间比较采用t检验，组内比较采用随机区组方差分析.
2 结果
2.1 细胞免疫指标
治疗1 d时淋巴细胞中CD3+，CD4+，CD8+比率与CD4+/CD8+比值， 两组之间无统计学差异；治疗7 d时A组CD3+，CD4+，CD8+比率与CD4+/CD8+比值较1 d时有所上升，B组CD4+/CD8+比值较1 d时下降，CD3+，CD4+，CD8+比率略有升高；治疗14 d时除B组CD4+/CD8+比值外，其它数据均较1 d时升高，且A组上升程度大于B组（P&<0.05，表1）.表1ICU患者末梢血T淋巴细胞亚群比率变化（略）
2.2 体液免疫指标
两组患者外周血中IgA，IgG，IgM浓度在治疗早期无显著差异；随着治疗时间的延长，在7 d和14 d 时两组患者的免疫球蛋白浓度均较治疗1 d时升高（P&<0.05），但A组较B组升高的幅度更加明显（P&<0.05，表2）.表2ICU患者外周血免疫球蛋白的变化（略）
部分神经外科患者在ICU阶段常处于昏迷状态，且应激反应，手术及脱水治疗常导致患者体内大量营养物质消耗，机体免疫功能下降，具体表现为T辅助淋巴细胞的数量和功能明显下降，分泌白介素2（IL2）和增强CTL细胞的杀伤效应降低，同时T抑制淋巴细胞的数量和功能增加，比值下降［1］. 一方面表现为以吞噬功能和IL2等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征(SIRS)为特征的过度炎症反应. 正是这两方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱. 在应激等病理状态下，黏膜屏障出现障碍是SIRS最终导致多器官功能衰竭的关键环节之一［2］. 如何合理的对严重颅脑疾患患者进行营养补充，改善患者的免疫状况目前仍有不同认识. 营养支持的途径主要有经TPN和EN［3］两个途径. 在早期的肠道营养研究中，人们将EN与治疗严重创伤和危重患者的TPN相比较发现，肠道营养可明显降低感染率和死亡率. 肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响［4］. 因此，对于神经外科重症患者，及时调节胃肠道的免疫功能，有效维护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，是临床医生必须予以重视的问题［5］.
近年来，EN支持治疗无论在技术上还是在营养液配置上都有了显著改进，在ICU，实施EN支持治疗对于维持重症颅脑疾病患者消化道屏障功能的完整性具有重要作用. 与TPN相比，在提供相同热量和蛋白质的情况下，EN更符合人体正常生理状态，有利于保护肠道黏膜屏障功能，同时，进行TPN的费用要比EN治疗的费用高出8倍以上［6］. 因此，在重型颅脑外伤患者开展早期EN支持治疗已越来越受到临床医生的重视. EN的实施途径主要有经鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口等. 我们采取早期TPN+EN续贯性治疗的方式对部分神经外科ICU危重患者进行营养支持治疗，并与早期TPN的患者在部分细胞免疫和体液免疫指标上进行了比较. 结果发现，在因颅脑疾患引起下降的免疫指标上，采用早期TPN+EN续贯性治疗的患者比单纯采用TPN治疗的患者有较大程度的提高. 早期TPN+EN续贯性治疗应采用循序渐进的方式，从小剂量、低浓度开始，可避免胃潴留、腹泻等并发症的出现.
参考文献
［1］Takagi K， Yamamori H， Morishima Y， et al. Preoperative immunosuppression: Its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy ［J］. Nutrition， 2001， 17(1): 13-17.
［2］吴肇汉. 脂肪乳剂的临床应用及发展［C］. 中华医学会肠外肠内营养学分会成立大会论文汇编， 2004:18-19.
［3］Wolach B， Sazbon L， Gavrieli R， et al. Early immunological defects in comatose patients after acute brain injury［J］. J Neurosurg， 2001， 94(6): 706-711.
［4］Falcao de Arruda IS， de AguilarNascimento JE. Benefits of early enteral nutrition with glutamine and p robiotics in brain injury patients［J］. Clin Sci (Lond)， 2004， 106(4): 287-292.
［5］沈通一，秦环龙，佟大年，等. 肠外肠内营养对腹腔感染大鼠肠上皮紧密连接和屏障功能的影响［J］. 中华普通外科杂志，2005， 20(3):174-176.
［6］黎檀实，冯丽洁. 第45例―重型颅脑损伤患者的早期营养支持［J］.中国危重病急救医学，2002， 14(7):446-448.
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