自发性食管破裂16例临床浅析

作者：杨宁伟 郑成德 张玉德 王东海

【关键词】 自发性食管破裂；诊断；治疗
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　199001/200612收治自发性食管破裂16（男14，女2）例，年龄16~63（平均40.5）岁. 发病至入院0.5~18（平均4.2）h. 诱因为暴饮暴食，大量饮酒后剧烈呕吐11例，安眠药中毒催吐1例，分娩1例，不明原因2例. 部位为食管中段1例，食管下段14例，腹段1例，破裂口长3.5~7.2（平均4.5）cm，漏、误诊情况：误诊为结核性胸膜炎1例，肺脓肿伴脓气胸1例，急性胰腺炎2例，急性胃穿孔1例.
　　1.2方法
　　治疗原则为禁饮食、胃肠减压、抗感染、营养支持，纠正水电解质紊乱及保持酸碱平衡等. 14例行手术治疗. 急性期（24 h内）手术8例，采取冲洗胸腔，清除胸内残留食物残渣及坏死纤维组织，切开纵隔胸膜引流纵隔，裂口处彻底清创后用可吸收无创缝线分层缝合粘膜层及肌层并用带蒂大网膜覆盖，7例治愈，1例3 d后裂开，后经单纯引流治愈；超过24 h再手术的6例，裂口清创后，全层缝合后用大网膜覆盖，于破裂口下方及胸腔低位各置管一根引流，此法治愈3例，1例置带膜食管支架封堵治愈，1例封堵治愈后3 mo后又行纤维板剥除治愈，1例术后5 d死亡. 保守治疗2例，治愈1例，死亡1例. 14例同时行空肠造瘘加强肠内营养支持.
　　2结果
　　平均住院时间32 d，16例中治愈14例，死亡2例. 死亡原因为1例死于中毒性休克并ARDS，1例死于肺部感染，死亡率12.5%.
　　3讨论
　　自发性食管破裂发生率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但其死亡率却高达25%~100%［1］. 发病多见于男性青壮年，病因主要是暴饮暴食、饮酒所致剧烈呕吐，可占70%~80%. 裂口部位以下段多见，因中、下段则以平滑肌为主，纵形肌纤维逐渐减少，肌层薄，血管、神经也较少、易破裂；裂口呈纵形，长约4~7 cm，大约在下肺静脉水平附近［2］. 对于极早期时间未超过24 h胸腔污染较轻，破裂口新鲜的，清创后分粘膜及肌层二层缝合，外周用带蒂大网膜覆盖. 因大网膜有丰富的血管，易与其它组织形成广泛的侧支循环，同时大网膜还具有非特异性抗感染功能. 对于超过24 h，破裂处水肿不新鲜者可清创后行全层缝合（因水肿后分层易切割、撕裂），再用带蒂大网膜覆盖. 对于不适宜手术者行保守治疗，但应保证引流通畅，同时加强抗感染及营养支持治疗. 愈合指征是，患者一般情况良好，体温正常，血象不高，听患侧呼吸音正常，每日从引流管引出液＜50 mL，口服美蓝引流液无蓝染，口服造影剂未见造影剂外溢，此时将引流改为开放式，开始经口进无渣全流饮食，约一周后逐日将引流管外拨直至窦道愈合，并改为半流饮食，约2~3 wk改为普食.

【参考文献】
　　［1］王其彰. 食管外科［M］. 北京：人民卫生出版社，2005:686-692.

　　［2］黄孝迈. 现代胸部外科学［M］. 北京：人民军医出版社，1991:181-182.