本文是一篇在职硕士论文，在职硕士又称不脱产研究生，按照学习方式的不同，我国的研究生可分为脱产研究生和不脱产研究生。前者指在高等学校和科研机构进行全日制学习的研究生，又称全日制研究生；后者指在学习期间仍在原工作岗位承担一定工作任务的研究生。（以上内容来自百度百科）今天为大家推荐一篇在职硕士论文，供大家参考。
前言
慢加亚急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure）是以快速进展的肝细胞功能衰竭为主要特征的一系列临床症候群[1]。其短期内死亡率高达50%-90%，与慢性肝衰竭等终末期肝脏失代偿疾病不同，慢性肝衰竭的病情进展是不可逆性的，而ACLF只要急性加重因素可以得到控制，其病情可以恢复至原来慢性肝病状态[2]。由于ACLF、急性肝衰竭以及慢性肝衰竭在28天、3个月以及1年等时间点上的预后相差较大，导致了不同临床类型肝衰竭的治疗手段大为不同。慢性肝衰竭因疾病不可逆转，故肝脏移植手术是治疗的唯一有效手段，而ACLF在早期（28天之内）是否进行肝脏移植将对其死亡率改变不大，故针对ACLF应主要着手控制病情[2]。因此准确定义ACLF并及时给予合理治疗就显得尤为重要[3]。尽管目前东西方国家对这个疾病的定义存在一定的争议：在我国、印度以及其它亚太地区对ACLF的定义较为接近，主要是指在慢性肝病基础上，出现急性（4周之内）肝功能失代偿的临床表现，包括黄疸、凝血障碍、肝性脑病、腹水等等；而欧美国家更加强调器官衰竭，并制定一套全新评估肝硬化病人的关于器官衰竭的系统评分，并根据不同评分以划分ACLF等级[3-5]，但一般来说，慢加急性肝衰是指在原有慢性肝病的基础上，因为某些诱因导致肝功能出现急性的失代偿，导致一系列临床症状[6]。
对于ACLF流行病学方面的调查研究，在国内外均少有报道。其中原因，与上述提到ACLF的定义模糊有一定关系。在美国的一项关于ACLF和肝硬化的综述中提到，进展期肝病的流行病学调查研究中显示，在世界范围，所有导致人群死亡数量的疾病中肝硬化已经是排名第十二位。在2012年，已经有超过一百万的人口死于肝硬化。由于肝硬化的进展性可进一步导致失代偿性的ACLF。因此，肝硬化的死亡率在一定程度上可反映出ACLF的发病情况[7]。此外，在2010年的欧洲肝病研究学会、美国肝病研究学会关于在重症监护病房中危重肝硬化患者管理的单一主题研讨会上，讨论的病例数据来自全美2006年的住院患者。其病例数达26300例，住院死亡率为53%、平均住院天数为14天。虽然这部分患者病情难以确定，但是仍可以在一定程度上反映出ACLF的发病情况[6]。鉴于国内外均缺少对于ACLF发病趋势的研究，因此目前对于准确调查人群中ACLF的发病情况、了解流行趋势显得尤为重要。常见的ACLF的病因包括病毒或细菌感染，饮酒，自身免疫性疾病及食物或药物中毒等。在印度的一项多中心研究中表现，在纳入研究的所有ACLF中，酒精因素占56.7%；其次是嗜肝病毒性肝炎（诸如乙肝或丙肝），占16%；最后，自身免疫性肝病以及肝豆状核变性则分别占4.9%[8]。在西方国家，导致ACLF最主要的慢性肝病则为酒精性肝病，这与印度的一部分地区相同。而在包括我国在内的东方国家以及亚太地区，病毒性肝炎（尤其指乙肝、丙肝）是导致ACLF最为常见的慢性肝病基础。自身免疫性肝病、肝豆状核变性以及酒精性肝炎等疾病可能会直接以ACLF为首发临床表现[9]。ACLF的发病是在以上慢性肝病的基础上，加上使其急性恶化的因素。在以乙肝为ACLF最常见病因的地区中，其最常见的发病诱因是HBV再激活；其余的诱因包括非嗜肝感染性疾病、食管胃底静脉曲张破裂出血以及外科手术等等[10]。然而临床上约有40%的ACLF的病人难以找到发病的诱因[11]。因此，探索此病可能存在的发病因素，对于提高对此病的认识、预防疾病的发生及提高治疗效果有着重要的意义。
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研究对象与方法
1.福州地区简介
福州是福建省会城市，海峡西岸经济区中心城市之一。福州位于福建东部、闽江下游及沿海地区。位于北纬25°15′-26°39′，东经118°08′-120°31′，福州地貌属典型的河口盆地，盆地四周被群山峻岭所环抱，平均海拔多在84米左右，面积12177km2，据2015年人口普查显示福州市人口已达678万。福州属典型的亚热带季风气候，年平均气温为19.84℃，最冷月1-2月，最热月7-8月，月平均温度波动在10.9℃-28.9℃之间。福建省肝炎患病率较高，主要以乙型肝炎为主，2004-2013年共监测报告乙肝病例551550例，发病率为152.36/10万[22]。
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2．研究对象
2.1病例来源
由于肝衰竭病人的临床症状较为明显，一旦诊断，均需要收治入院，因此通过检索住院信息能够获得所有患者的发病信息。福州地区仅有少数几所医院（福建医科大学附属第一医院、福州市传染病医院、南京军区福州总医院）具有肝病专科，可收治或接受下级医院转诊的ACLF的患者，因此这三家医院的数据基本能体现福州地区整体的ACLF的发病情况。我们使用国际疾病分类-10检索k70.4，k71.1，k72.0，k72.1和k72.9从2007年01月到2016年12月期间在福州市三家主要的医院筛选诊断为肝衰竭的患者。研究助理（TW）基于肝脏研究亚太协会对于ACLF的诊断标准（2014）的基础上人工审核电子记录。收集的数据包括患者年龄、性别、住院时间以及详细的诊断。假如某个患者先后两次或多次在同一家医院或不同医院入院治疗，仅收集首次入院的数据，接着按照纳入标准及排除标准筛选病例。
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结果.....9
1.一般资料.............9
2.统计分析结果.....10
讨论.....17
1.肝衰竭的发病率呈上升趋势...........17
2.肝衰竭的发病具有季节性规律.......18
结论.....20
讨论
1.肝衰竭的发病率呈上升趋势
本研究结果ACLF逐年发病率均呈上升趋势，这与国外的研究一致[25, 26]。在本队列中，乙肝导致的肝衰竭占了绝大多数，结果显示，乙肝相关的ACLF 呈逐年上升趋势。核苷酸类似物的广泛应用，理论上应当减少病情的发作，然而数据显示，重症肝炎的发生率没有下降，反而呈较以往更高。我国关于核苷酸类似物的广泛应用主要在近十年。在国内文献数据库查阅乙肝抗病毒相关文献，方在 2004 年以前，每年仅有 10-20 篇关于核苷类似物治疗乙肝的论文，之后相关文献逐年增多。尽管慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗已较前更为普遍，现实情况是，在乙肝患者病情缓解的同时，仍存在着不规范治疗，或者随意停药的的情况。2009 年后国内关于核苷类似物停药后肝炎发作的文献逐年增加，也提示了不规范治疗的严峻现状。核苷(酸)类药物抗病毒治疗是通过抑制 HBV DNA 聚合酶或反转录酶，从而抑制 HBV DNA 的复制，但并不能完全清除 cccDNA，停药后病毒以 cccDNA 为模板继续复制，是 HBV 再激活的主要原因，进一步引起机体免疫清除，机体免疫清除必然导致短期内广泛的肝组织损伤、肝功能异常，甚至引起肝功能衰竭，导致死亡[27, 28]。随着抗病毒治疗的推广，不规范治疗的患者绝对数量也增加，因此可能导致 HBV 相关 ACLF的增加。另一方面，虽然随着乙肝疫苗的推广，使得婴幼儿乙肝感染率下降，但是福建省成人的慢性乙型肝炎的发病率仍以每年 1.68%的速度递增[22]，这可能也是乙肝相关 ACLF 增加的原因之一。
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结论
总而言之，本研究是首次以人群为基础探索 ACLF 的季节变化规律的研究。研究通过可靠的统计方法证明了 ACLF 逐年增加，其发病具有季节性规律，同时低温、高湿度增加发病率。这种假说对慢性肝病的管理和知识教育具有深远意义。例如慢性乙肝患者的停药是否应当考虑避开寒冷的季节，对于慢性肝病的患者随访的节奏是否需要根据季节而变，肝病患者的保暖是否要作为日常生活护理的重要部分，这都是将来需要进一步探索的问题。
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参考文献（略）