作者：马克杰 李勇 张培建 刘新颜 陶立德 周斌 金成 冯敏
【摘要】 目的： 总结评价还原性谷胱甘肽制剂阿拓莫兰对肝门阻断部分肝切除手术患者术后肝功能保护的作用及临床治疗效果。方法： 采用随机平行对照试验设计，将40例部分肝切除手术患者分为两组，一组术后辅以阿拓莫兰护肝治疗，另一组为术后不给予阿拓莫兰的对照组。 结果： 治疗组术后1，3，7 d肝功能各项指标包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)恢复明显优于对照组（P&<0.05）。白蛋白（ALB）术后1 d高于对照组（P&<0.05）。两组间术后病死率、并发症的发生率差异无统计学意义（P&>0.05）。治疗组术后平均住院时间短于对照组，但差异无统计学意义（P&>0.05）。结论： 阿拓莫兰对肝门阻断部分肝切除手术患者术后肝功能损害有治疗作用，有一定的临床使用价值。
【关键词】 阿拓莫兰； 部分肝切除术； 肝功能
［Abstract］ Objective: To evaluate the protection of reduced glutathione and clinical therapeutic efficacy in patients with partial hepatectomy accompany with blocking fossa transversalis hepatic blood flow. Methods： A randomized controlled trial of parallel design，40 cases of patients with partially hepatectomized postoperative supplemented by reduced glutathione and a control group. Results： The index of the liver function during postoperative 1，3，7 d in treatment group including serum glutamatepyruvate transaminase(ALT)， aspartic acid transaminase(AST)， and serum total bilirubin(TBIL)，was better than the control group(P&<0.05). Albumen（ALB） on postoperative 1 d was higher than the control group(P&<0.05).The fatality and the incidence rate of complication among postoperative cases were no significant difference（P&>0.05）.Postoperative average stay of the treatment group was shorter than the control group， but had no significant(P&>0.05). Conclusion： The reduced glutathione was a genuine therapeutic action in the development of postoperative liver function damage restoration， on the condition that patients with partially hepatectomized accompany with blocking fossa transversalis hepatic blood flow. It could have a certain degree of clinical use value.
［Key words］ reduced glutathione； partial hepatectomy； liver function protection
部分肝切除术后必然会导致不同程度的肝功能损害，术后肝功能衰竭是临床肝切除术后致命并发症，也是引起术后早期死亡的主要原因之一。减少对残余肝组织功能的影响，一直是临床防治肝功能损害的重点。减轻肝脏缺血再灌注损伤的药物使用是保护患者部分肝切除术后肝功能的重要手段之一。还原型谷胱甘肽对缺血再灌注损伤后的肝组织具有保护作用［1］。在临床工作中，还原型谷胱甘肽已广泛用于保护病毒性肝炎、酒精性肝炎等肝功能损害［2，3］。我们对部分采用肝门血流阻断后行肝切除术的患者使用了阿拓莫兰，并与未使用阿拓莫兰的病例进行对比，观察两组患者肝功能指标的变化，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
40例住院患者均经血液生化检测、B超、CT及MRCP确诊，随机分为以下两组：阿拓莫兰治疗组(简称为阿拓莫兰组)22例，男性12例，女性10例，年龄为32～76岁。对照组18例，男性10例，女性8例，年龄为30～75岁。所有病例中原发性肝癌25例，肝血管瘤6例，肝内胆管结石9例。两组一般资料具有可比性，见表1。表1 两组患者一般情况比较
1.2 手术情况
两组均采取常温下第一肝门血流阻断法，术中根据病变的具体情况行不规则肝切除术、肝段切除或半肝切除。所有手术由同一组医生完成。两组手术时间、肝门阻断时间、次数及出血量经统计学检验，差异无统计学意义，见表2。表2 两组患者手术情况比较
1.3 治疗方法
两组患者术前处理和麻醉方法基本相同，术后处理则依术式的不同采用相应的外科术后常规性治疗。术后当日对照组护肝治疗使用维生素C、三磷酸腺苷、肌苷及辅酶Q等；阿拓莫兰组在对照组基础上辅以阿拓莫兰(重庆药友制药有限责任公司生产)1.5 g静脉滴注，每日1次。两组治疗时间为10 d。
1.4 观察项目及指标
于术前、术后第1，3和7 天，取患者外周血分析测定血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）和白蛋白（ALB）；观察患者术后并发症的发生率、病死率、术后平均住院时间。
1.5 统计学处理
采用SSPS10.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
两组患者肝功能指标改变见表3。表3 两组患者肝功能变化 两组中均无因手术而导致死亡的病例。术后常见的并发症包括:①肝功能不全， 阿拓莫兰组0例，对照组1例。②胸腔积液， 阿拓莫兰组2例，对照组3例;③伤口感染， 阿拓莫兰组1例，对照组2例;④膈下积液，两组各1例。两组患者的并发症均经积极的处理而治愈。阿拓莫兰组术后的平均住院时间为(13.7±6.0)d，而对照组为(17.1±7.6)d。术后死亡率、并发症发生率以及术后平均住院时间两组间无明显差异。
3 讨 论
肝门阻断虽可减少出血量，但也必然造成肝细胞损伤，这也是导致肝功能衰竭的重要因素。此外，麻醉、药物、术中低血压及缺氧等因素都会对肝功能产生不利影响。肝脏的缺血再灌注损伤是肝脏外科手术中普遍存在的问题，对于如何提高肝脏的自我保护能力，调动其内源性保护机制减轻损伤，是目前肝脏外科研究的热点问题。肝切除术术中应尽可能地减少肝门阻断时间，术后保证供氧，静滴极化液、谷胱甘肽、甘利欣和维生素［4］。
阿拓莫兰是一种还原型的谷胱甘肽（GSH）制剂，具有保护肝细胞膜，促进肝酶活性，增强肝脏解毒和合成功能的作用。在临床上外源性GSH可保护肝脏内皮细胞免遭毒性损害。肝切除术可造成组织和肝脏GSH的明显下降。有研究证实缺血再灌注过程中大鼠肝组织及血浆中GSH含量降低［5］。GSH还有调节细胞增生的作用。细胞中GSH水平高低与细胞生长率直接相关［6］。动物实验表明：金属硫蛋白Ⅰ/Ⅱ（metallothioneinⅠ/Ⅱ）基因剔除的小鼠，硫代乙酰胺（thioacetamide）诱导其肝脏受损后（6～24 h）肝脏GSH水平明显低于野生型小鼠，并且金属硫蛋白Ⅰ/Ⅱ基因剔除的小鼠肝细胞不能再生［7］。本文结果显示，所有患者术后酶学指标升高明显且波动范围较大，与患者年龄，并发症，经历肝门阻断，肝脏切除范围等因素有密切关系，阿拓莫兰治疗组酶学指标下降幅度明显优于对照组，这与还原型谷胱甘肽治疗急性肝炎疗效优于慢性肝炎有关，可能是急性肝损害时细胞内GSH含量更低所致［3］。所以部分肝切除术后的患者术后使用GSH保护肝功能具有重要的实践意义。
需要指出的是部分肝切除术后的肝功能与术前准备的关系十分密切，为了更好地保护术后肝功能，术前应给予营养支持、纠正贫血和低蛋白血症、纠正患者凝血机能障碍、保护肾功能、肠道准备等综合治疗，以保证患者能耐受手术，减少肝功能损害等并发症的发生。本组病例术前都做了相应的准备，尽可能让肝功能稳定在Child A级，术中尽可能地减少肝门阻断时间，术后常规使用保肝药物，在此基础上使用还原型谷胱甘肽才能取得较好的治疗效果。
参考文献
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［5］ 包国强，吴金生，马庆久，等.肝脏缺血再灌注损伤时大鼠血清谷胱甘肽及其相关酶活性的变化［J］.第三军医大学学报，2001，23(6):695-698.
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［7］ Oliver JR， Jiang S， Cherian MG，et al. Augmented hepatic injury followed by impaired regeneration in metallothioneinⅠ/Ⅱ knockout mice after treatment with thioacetamide［J］. Toxicol Appl Pharmacol， 2006，210(3):190-199.