关于多层螺旋CT在主动脉夹层的临床应用

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【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT血管造影(MSCTA)技术在主动脉夹层的临床应用价值. 方法：对53例主动脉夹层患者进行MSCTA检查，图像经工作站行后处理，运用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积显示(VR)等技术重建显示图像. 结果：53例主动脉夹层中，I型夹层15例，Ⅱ型夹层2例，Ⅲ型夹层36例，其中不典型夹层12(Ⅰ型3，Ⅲ型9)例. 所有轴位图像均清晰地显示内膜片、破口、分支动脉起源. 三维重建图像可立体显示主动脉全貌、内膜片走行及与周围器官的空间解剖关系. 结论：多层螺旋CT血管造影可以全面显示主动脉夹层的病变和解剖细节， 在病变的诊断、术式选择及术后随访中有重要应用价值.
【关键词】 主动脉夹层 血管造影术 体层摄影术 X线计算机
　　 0 引言
　　主动脉夹层(aortic dissection， AD)是一种严重影响人类健康的主动脉疾患，在我国，其发病率有明显上升的趋势，早期正确诊断是良好预后的关键. 螺旋CT血管造影为非创性血管成像技术，它在大血管病变的诊断、治疗方案的拟定及术后的疗效评价方面有重要的临床应用价值. 多层螺旋CT(multislice spiral CT， MSCT)由于扫描速度快，覆盖范围广，短时屏气即可完成主动脉全程的扫描，加上强大的图像后处理功能，非常适宜于主动脉病变的检查［1-2］. 我们收集了经16层螺旋CT检查诊断的AD 53例，旨在探讨多层螺旋CT血管造影(multislice spiral CT angiography， MSCTA)在AD诊断中的临床应用价值.
　　1 对象和方法
　　1.1 对象 搜集200501/200701经MSCT检查诊断的AD共53（男40，女13）例，平均年龄48（18～70）岁. 临床表现为胸痛30例，胸背痛23例，伴腹痛11例，腰痛9例. 29例有明确的高血压病史.
　　1.2 方法 使用日本东芝Aquilion16层螺旋CT扫描机. 扫描参数：电压120 kV，电流300 mA. 准直器宽度16×1 mm，球管旋转0.5 s/r，螺距0.9375∶1. 对比剂(Omnipaque， 碘浓度为300 g/L)总量90～120 mL，经肘静脉高压注射器注射，流率3.8～4.0 mL/s，扫描延迟时间20～25 s. 扫描范围自主动脉弓上至左右髂总动脉. 扫描结束后，以层厚1.0 mm，重建间隔0.8 mm， 重建函数10对原始图像进行重建. 将重建图像传送至美国Vital公司的Vitrea2工作站进行图像后处理，分别采用多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)、曲面重建(curved plannar reformation， CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)和容积再现(volume rendering，VR)技术进行重建，并结合轴位图像对病变区进行观察，包括主动脉管壁、腔内结构(血栓、钙化、内膜片、破口、真假腔)、血管分支受累情况、置入支架通畅情况、病变与周围组织的解剖关系等.
　　2 结果
　　2.1 AD的分型 根据Debakey分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型2例，Ⅲ型36例，其中不典型夹层(atypical aortic dissection， AAD) 12(Ⅰ型3，Ⅲ型9)例.
　　2.2 CT征象 所有典型AD病例均清晰显示低密度线样内膜片及破口，内膜片将血管腔分为真假两腔. 3例于部分层面显示2个以上内膜片及3个以上真、假腔. 真腔内密度总是大于或等于假腔. 所有真腔均小于假腔. 真腔最小仅约4 mm，假腔最大直径可达56 mm. 假腔内7例有血栓形成. 所有内膜片破口均明确显示，14例位于升主动脉近心段(图1)，27例位于弓降部或降主动脉近端(图2)，破口大小4～34.8 mm. 内膜片累及头臂动脉7例，腹腔干动脉4例，肠系膜上动脉3例，左肾动脉1例，髂总动脉8（左侧3、右侧2、双侧3）例. 23例双侧肾动脉均起自真腔，17例双侧肾动脉分别起自真、假两腔，1例双侧肾动脉均起自假腔. AAD表现为主动脉壁呈新月形或环形增厚≥5 mm(图3)，无内膜片形成及双腔主动脉征象. 显示钙化内移征象2例，穿透性溃疡征5例，动脉粥样硬化性改变6例，内膜渗漏2例. 累及头臂动脉1例，腹腔干动脉1例，伴腹主动脉瘤2例. 三维重建图像能够直观、立体、全面地显示病变的范围、程度、分支血管受累的情况，以及与相邻组织结构的关系(图4，5).
　　图1 Ⅰ型主动脉夹层，轴位图像显示自升主动脉至降主动脉管腔内内膜片、真腔及假腔，破口位于升主动脉，右侧少量胸腔积液
　　2.3 治疗与随访 11例DebakeyⅠ型和Ⅱ型AD(1例为Ⅰ型AAD)行外科手术治疗，2例术后行MSCT复查，显示人工血管通畅、无泄漏等并发症. 21例DebakeyⅢ型AD(3例为Ⅲ型AAD)行主动脉腔内隔绝术治疗，15例术后行MSCT复查，13例显示支架位置、形态良好，管腔通畅，假腔内血栓形成(图6)；2例显示支架远端有内漏.
3 讨论
　　3.1 AD的CT诊断 AD是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉，是死亡率较高的心血管急症之一. CT诊断AD的特异性征象是线样内膜片和双腔征. AAD又称为主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma，AIH)，是指无大的内膜破裂与真腔无连通的一种特殊类型夹层，被广泛认为是AD的早期状态或先兆［3-6］. 诊断AAD的直接征象为主动脉壁呈新月形或环形增厚≥5 mm［7］，间接征象有：①钙化内移征象：即钙化位于血肿内侧壁；②穿透性溃疡征：表现为增厚的主动脉壁内有造影剂充盈的龛影，由粥样硬化穿透性溃疡(penetrating atherosclerotic ulcers， PAU)所致；③主动脉壁粥样硬化性改变；④内膜渗漏：为假腔内临近真腔的细线样或点片状不规则形强化区，由内膜片上微小渗漏孔形成. 根据典型征象并结合临床急性胸背痛病史，诊断AD不难.

3.2 MSCTA几种图像后处理技术的应用比较 通过本组资料可以看出，利用MSCTA诊断AD，轴位图像是诊断和各种图像后处理的基础，各种图像后处理方法是对轴位图像的有力补充，弥补了轴位图像对病变三维空间关系显示的不足. 各种成像方法各有其特点：MPR是一种操作简单而实用的成像方法，可以轴、冠、矢及任意斜位成像，能清晰显示解剖结构及病变细节，对于横轴位图像不易显示、理解的病变，MPR可清晰直观显示［8］. MPR的缺点是图像缺乏整体性，不能反映血管的立体形态. CPR可以将弯曲走行的血管在一个平面展示出来， 显示夹层累及的范围一目了然，并且便于测量病变长度. 由于CPR图像失去正常解剖形态，不易为外科医生所接受. MIP对血管壁及血栓内钙化显示理想，并可作为术后了解支架位置、形态、确定有无内漏的一种有效方法［9］，但MIP三维立体感不强，对重叠血管的空间关系显示不好. VR图像直观、立体、逼真，接近于解剖所见，可以反映病变全貌，能从多角度观察真假腔间相对空间位置关系、AD与重要分支血管的关系及主动脉与临近结构的空间关系，但对内膜破口的确切位置和附壁血栓显示不佳［10］. 由此可见，各种成像方法各有利弊，将它们综合、合理地应用，能为临床提供更为丰富的信息.
　　3.3 MSCTA在AD治疗中的作用 目前AD的治疗主要有内科保守、外科手术、主动脉腔内隔绝术三种方法，根据患者的具体情况采用不同方法. MSCTA能对AD做出明确的定性及分型诊断，对病变细节进行分析，为临床医师制定合理的治疗方案提供有价值的信息. 近年来主动脉腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)以简捷、微创的特点成为DebakeyⅢ型AD的主要治疗方法，MSCTA对AD的腔内治疗价值主要体现在三个方面：①判断手术适应证、选择合适移植物. ②指导设计手术方案. ③术后随访［11］.
　　综上所述，16层螺旋CT是一种安全、快速、有效的检查方法，轴位图像是诊断主动脉夹层的基础，各种图像后处理方法是对轴位图像的有力补充，将各种成像方法有机结合、综合利用，可为AD的诊断、合理制定治疗计划、选择术式以及术后随访提供有价值的信息. 多层螺旋CT应作为AD的首选检查及随访方法.
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