关于前列腺液细胞学检查诊断前列腺癌的临床意义

　　　　　　　　　　 作者：甘为民，陈海文，王子明，张楠，西村泰司，木村刚，近藤幸巡

【摘要】 　　目的： 研究利用前列腺液进行脱落细胞学检查诊断前列腺癌的临床意义. 方法： 111例患者在进行前列腺穿刺活检前按摩获取前列腺液并进行Papanicolaou染色和进行脱落细胞学分级. 同时用方差分析比较细胞学病理分级的患者之间的年龄， PSA值， TPV， TZV和获取的前列腺液体积的差异性. 结果： 病理学结果47例（42.34%）为前列腺癌，64例（57.66%）为非前列腺癌组织. 脱落细胞学检查结果Ⅰ~Ⅴ级分别有1例（0.90%），76例（68.47%），21例（18.92%），7例（6.31%），6例（5.40%）. 脱落细胞学检查具有100% 的特异性，在PSA≥20 μg/L的患者中，具有较高的敏感性(6/14，42.86%). 在脱落细胞学分级Ⅱ~Ⅳ级与Ⅴ之间PSA值均有显著性差异. 结论： 前列腺脱落细胞学检查诊断前列腺癌是一种有效的方法，尤其是在患者具有较高的PSA值的时候，具有无侵入性，较前列腺活检的损伤更小.
【关键词】 前列腺液，前列腺肿瘤/细胞学
　　【Abstract】AIM: To study the clinical value of the exfoliative cytology of prostatic fluid for diagnosis of prostate cancer. METHODS: Prostatic fluid was obtained before prostate biopsy and Papanicolaou staining， and cytologic grading was performed in 111 patients. Patients age， PSA， TPV， TZV as well as prostatic fluid volume between pathological grades were compared by ANOVA analysis. RESULTS: The pathological examination showed 47 (42.34%) cases of prostate cancer and 64(57.66%) cases of noncancer. The exfoliative cytology demonstrated that there were 1（0.90%），76（68.47%），21（18.92%），7（6.31%）， and 6（5.40%） cases from pathological grade 1 to 5 respectively. The prostatic fluid cytology had a specificity of 100% and high sensibility(6/14， 42.86%) in patients with PSA≥20 μg/L. PSA value was significantly different between pathological grade 2， 3， 4 and 5. CONCLUSION: The exfoliative cytology of prostatic fluid is valuable in diagnosing the prostate cancer， especially in patients with a high PSA value. It is noninvasive and has cess damage than prostate biopsy.
　　【Keywords】 prostatic fluid， prostatic neoplasms/cytology
　　0 引言
　　前列腺癌是威胁中老年男性的一个重大疾病，在我国前列腺癌的发病率呈现上升趋势［1-2］. 前列腺特异性抗原(PSA)检测可以早期发现前列腺癌. 但是PSA不具有肿瘤特异性，寻找新的特异性的诊断方法来早期诊断前列腺癌已经成为临床的迫切需要. 脱落细胞学检查是一种成熟的方法，已经在临床广泛应用于恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断. 前列腺液中含有脱落前列腺腺腔上皮细胞，利用前列腺液脱落细胞学检查能否来早期诊断前列腺癌，少有文献报道，主要原因是前列腺液难以获取. 最近我们掌握了获取前列腺液的较好的方法［3］，所以报道用前列腺液脱落细胞学检查来诊断前列腺癌的临床意义.
　　1　对象和方法
　　1.1　对象
　　患者来源于日本医科大学附属病院泌尿器科和西安交通大学医学院第二医院泌尿外科. 200505/200610 111例患者由于PSA值升高或/和直肠指诊及前列腺硬结而进行前列腺系统性活检. 111例患者年龄67.2±7.5 (50~80)岁，PSA值19.06±46.86 (1.10 ~410.00) μg/L.

　　1.2　方法患者取截石位，先行丙泊酚静脉麻醉. 麻醉成功后行经直肠超声检查(transractel ultrasound， TRUS)，直肠探头在左右方向和头尾方向运动检查. 检查时测量前列腺的总体积和移行区的体积. 前列腺的总体积(total prostate volume， TPV)和移行区(transtional zone volume， TZV)的体积计算公式为：体积= π/6×前列腺总的或移行区的长×宽×高. 检查完毕后行系统性活检前进行前列腺按摩获取前列腺液，并收集于无菌的1.5 mL eppendorf管内. 1500 g离心5 min去上清. 向沉淀中加入1 mL的YM液(Mutou 化学公司，东京，日本)混匀，再1500 g离心5 min去上清. 再加入0.2 mL 950 mL/L乙醇混匀过夜. 第二日用此混合物涂片室温干燥. 然后进行Papanicolaou染色. 所有结果由两位病理学专家共同检查，脱落细胞学检查结果按传统分为5级.
　　再进行前列腺活检. 活检方法为12点穿刺，在标准的外周区6点穿刺外，在移行区的左右两叶的底部，中部和尖部各穿刺3点.
　　
　　所有患者的病理学诊断以前列腺系统性穿刺的组织病理学结果为诊断依据，前列腺液的细胞学检查结果与组织病理学结果对照来确定其敏感性.
　　统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，用方差分析检验不同的细胞学病理分级的患者之间的年龄， PSA值， TPV， TZV和获取的前列腺液体积的差异性. 统计学分析以P&<0.05为具有显著性意义.
　　2　结果
　　获得的前列腺液354.32±259.81(38.00~1210.00)μL. TPV 36.89±18.74 (12.90~126.90) mL， TZV 18.05±13.26 (2.20 ~68.70 ) mL.
　　脱落细胞学检查结果Ⅰ级1例（0.90%），Ⅱ级76例（68.47%），Ⅲ级21例（18.92%），Ⅳ级7例（6.31%），Ⅴ级6例（5.40%）.
　　前列腺穿刺活检病理学结果（图1），47例（42.34%）为前列腺癌，64例（57.66%）为非前列腺癌组织. 在前列腺外周区、移行区及其二者中发现的癌组织的例数分别为10，9和28例.
　　进行方差分析检验，发现在不同的细胞学病理分级之间，患者的年龄， TPV， TZV和获取的前列腺液体积无显著性差异(P值分别为0.481， 0.666， 0.452和0.123). 而PSA值有显著性差异(P值为0.000). 进一步两两比较，由于细胞学检查Ⅰ级的数据只有一个，所以将其删除，做Ⅱ~Ⅴ级之间的两两比较，发现PSA在Ⅱ与Ⅲ， Ⅳ级之间无差别(P值分别为0.062和0.268)，而Ⅱ~Ⅳ级与Ⅴ级之间均有显著性差异(P值均为0.000， 0.000和0.003).
　　3　讨论
　　
　　绝大多数前列腺癌为腺癌，其发病部位是在腺腔表面的前列腺的腺上皮，由于肿瘤细胞代谢较活跃，脱落的肿瘤上皮细胞会混合在前列腺液中，这样为前列腺液细胞学检查诊断前列腺癌提供了理论依据.

转贴于 　　 Mulholland［4］在1931年首先将前列腺液的细胞学检查应用于诊断前列腺癌，此后一些研究者报道了前列腺液的细胞学检查具有不同的敏感性. 为了克服研究者所遇到的获取前列腺液的困难，有研究者设计了特殊的尿管来获取前列腺液，但是此方法仍难以在临床实施［5］. 随后迅速发展的TRUS下的前列腺活检术成为了诊断前列腺癌的金标准. 这些都阻止了前列腺液的细胞学检查成为诊断前列腺癌的有效方法.
　　
　　我们的结果显示利用前列腺液细胞学检查诊断前列腺癌的特异性是100%. 虽然在总的病例数中，前列腺液细胞学检查诊断前列腺癌的敏感性较低(6/47， 12.77%)，但是在22例PSA大于正常值4倍，即PSA≥16 μg/L的患者中，具有较高的敏感性(6/22，27.27%). 在14例PSA大于正常值5倍，即PSA≥20 μg/L的患者中，具有更高的敏感性(6/14，42.86%). 统计学分析发现在脱落细胞学分级Ⅱ~Ⅳ级与Ⅴ级之间PSA值均有显著性差异. 这个结果与临床的事实是相符合的，即PSA值越高，患者患有前列腺癌的比例也就越高. 前列腺癌没有特异的临床症状，在我国一些患者发现患有前列腺癌时已经具有较高的PSA值. 对于这些患者，如果前列腺液细胞学检查为阳性，就能够避免用具有损伤性的活检来诊断.
　　 一些患者具有高的PSA值，但是前列腺液脱落细胞学检查却为阴性，可能与以下因素有关： ① 前列腺癌在早期时分散在前列腺中，即使进行系统性活检也可能得到阴性结果，获得的前列腺液中不含有脱落的前列腺癌细胞；② 发生前列腺癌的腺腔因为各种原因堵塞，不能按摩出含有癌细胞的前列腺液. ③ 前列腺癌的发生部位位于其解剖部位的腹侧，而按摩的部位位于前列腺的背侧，因此难以获得足够的病变部位的前列腺液. 如果进行全面的和多次的前列腺按摩可能会有更多的机会获取含有病变区域的异常前列腺脱落细胞，提高检查的阳性率.
　　 虽然在TRUS下的系统性前列腺活检具有较小的侵入性，但是它仍有一些并发症，如血尿，血肿，发热，感染等［6］，而前列腺液脱落细胞学检查却没有任何并发症，可以在门诊进行并可以反复检查.
　　 尿液的脱落细胞学检查已经被用于诊断尿路肿瘤和术后复发肿瘤的监测. 虽然它的敏感性只有40%~60%，仍然在临床被普遍应用，同时研究者用各种因子联合检测来提高它的敏感性［7］. 与此类似，我们可以用其它辅助因子来提高用前列腺液脱落细胞学检查诊断前列腺癌的敏感性，目前已经发现可以联合应用的因子有DD3，谷胱甘肽转换酶和端粒酶等［8］，我们需要进一步的临床研究来证实其可行性.

参考文献

　　［1］Jemal A， Tiwari R， Murray T， et al. Cancer statistics，2004［J］.CA Cancer J Clin， 2004，54(1):8-29.

　　［2］孙颖浩. 我国前列腺癌的研究现状［J］. 中华泌尿外科杂志，2004， 25(2): 77-80.

　　［3］Chen H， Tsuboi N， Nishimura T， et al. Study of prostatic fluid from patients with elevated levels of prostatespecific antigen ［J］. J Nippon Med Sch， 2006，73(1):24-28.

　　［4］Mulholland SW. A study of prostatic secretion and its relation to malignancy ［J］. Proc Staff Meet Mayo Clin， 1931: 733-735.

　　［5］Ichijo S， Katayose K， Koguchi M， et al. Exfoliative cytology of prostatic carcinoma using a prostatic fluid collecting catheter ［J］. J Urol，1985，133(3):416-420.

　　［6］Miller J， Perumalla C， Heap G. Complications of transrectal versus transperineal prostate biopsy ［J］. ANZ J Surg， 2005， 75(12):48-50.

　　［7］Black PC， Brown GA， Dinney CP. Molecular markers of urothelial cancer and their use in the monitoring of superficial urothelial cancer［J］. J Clin Oncol， 2006， 24(35):5528-5535.

　　［8］Landers KA， Burger MJ， Tebay MA， et al. Use of multiple biomarkers for a molecular diagnosis of prostate cancer ［J］. Int J Cancer， 2005，114(6):950-956.