超声检测颈内动脉内中膜厚度及其形态结构与有关心脑血管疾病的关系

　　　　　　　　 作者：胡玮　张军　孔国喜　刘会昭

【摘要】 目的：研究老年人颈内动脉内中膜厚度及其形态结构与相关心脑血管疾病的关系. 方法：采用高分辨率彩色多普勒超声仪，对206例老年心脑血管疾病患者进行超声检测和临床观察，并将其检测结果与对照组20例比较，进行统计学分析. 结果：心脑血管疾病组老人颈内动脉的内中膜厚度与对照组相比明显增厚（P&<0.05），部分伴有内中膜形态结构的改变. 结论：颈内动脉内中膜厚度增加和/或内中膜粗糙及回声增强是动脉粥样硬化的早期表现，与相关心脑血管疾病的发生有密切的关系.
【关键词】 颈内动脉; 内中膜厚度; 心血管疾病; 脑血管意外
　　【Abstract】 AIM: To study the relationship of internal carotid artery intimamedia thickness (IMT) and its morphological structures with relative cardio cerebral blood vessel diseases in the aged people population. METHODS: High resolving power Color Doppler Ultrasound Apparatus was used to detect 206 cases of aged people who belonged to highrisk population of cardio cerebral blood vessel diseases. Clinical followup was also performed. The results were compared with that of 20 cases in control group and analyzed statistically. RESULTS: IMT of cardio cerebral blood vessel group thickened significantly compared with that of control group (P&<0.05)， with a few accompanied by morphological changes of internalmedium membrane. CONCLUSION: Increased internal carotid artery IMT and/or rough internalmedium membrane， enhanced resonance， are the early manifestation of arteriosclerosis， and related with the occurrence of relative cardio cerebral blood vessel diseases.
　　【Keywords】 carotid artery， internal; intimamedia thickness; cardiovascular diseases; cerebrovascular accident
　　0引言
　　大约90%心脑血管疾病的病因是动脉粥样硬化（AS），因此有效的预防、诊断和治疗AS对防治心脑血管疾病有着重要的意义. 颈动脉作为表浅的大动脉，其AS的情况常可反映全身大动脉的硬化情况，而颈内动脉与冠状动脉及脑动脉粥样硬化紧密相关［1］. 但从动脉粥样硬化的病理过程看，斑块、尤其是钙化斑块代表着晚期改变，因此应寻找一个较理想的早期预测指标. 我们通过对老年心、脑血管疾病患者进行颈内动脉的超声检测，观察并记录颈内动脉血管壁的内中膜厚度及其形态结构、回声强度等相关指标，结合其临床相关生化指标进行综合分析，旨在研究颈内动脉的内中膜厚度及其形态结构与相关心脑血管疾病的关系.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　入选病例系2005/2007武警北京总队医院老年住院患者及常规体检者. 疾病组为经临床诊断患有各类心脑血管疾病者206（原发性高血压104，冠心病66，糖尿病合并心脑血管并发症20，脑梗死16）例，平均年龄70.1±5.7（50～91）岁. 对照组20例，平均年龄59.9±6.6（50～72）岁，经检查均无高血压、糖尿病、高血脂及心、肝、肾等疾病. 疾病组入选标准：①原发性高血压诊断标准按照1999年世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH）制订的高血压诊断标准，平静状态测量3次血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，并排除继发性高血压、糖尿病及其他代谢性疾病；②冠心病经心电图、实验室检查、冠状动脉造影确诊；③脑梗死经影像学检查CT或磁共振成像（MRI）确诊；④糖尿病合并心脑血管并发症经临床症状、空腹血糖(以≥7 mmol/L为增高)检查、相应心脑血管疾病检查确诊.
　　1.2方法
　　1.2.1超声检查用GE vivid 7和PHILIPS iE33彩色多普勒超声诊断仪，选择血管超声测量软件，线阵式探头频率为12 MHz，由专人操作. 受检者静息状态，仰卧位，颈后垫枕，头后仰，暴露颈部，头偏向对侧，对双侧颈内动脉（ICA）颅外段作纵横切面扫描. 多普勒测量声束与血流方向的夹角≤60°，一般取45°～60°，角度校正必需与血流方向或血管长轴平行. ①测量动脉内径：作横向扫查取颈内动脉起始部10 mm范围内测量颈内动脉管壁最大内径（ICAD）. ②测量内中膜厚度：作纵向扫查取颈内动脉起始部10 mm范围内后壁的内中膜进行测量. ③观察内中膜的形态、结构及回声强度：有无粗糙、回声增强；有无斑块及斑块性质（记录不稳定斑块，因其容易脱落入血，形成栓子，堵塞心脑血管动脉，引发心脑血管事件）. ④观察腔内彩色血流充盈情况：是否有缺失. 防止遗漏低回声软斑. ①以内中膜厚度≥1.0 mm定义为增厚. 以局部内中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块［2］. 测量需连接心电图，于R波顶点测量，每侧均连续测量3个心动周期，取其平均值，然后记录均值较大的一侧内中膜厚度值及D值. 记录下任一侧伴有内膜粗糙、回声增强或合并有不稳定斑块者. ②斑块性质：A.不稳定斑块：低回声的“软斑块”， 由大的低回声暗区（脂核）伴高反射亮区（纤维帽）组成；B.稳定斑块：表现为高回声的“硬斑块”，后伴声影.
　　1.2.2血生化指标检测采集受试者当日的空腹10～12 h静脉血，标本经离心后取血清，使用日本日立7180型自动分析仪测定总胆固醇（TC）， 三酰甘油（TG）， 高密度脂蛋白（HDL）， 低密度脂蛋白（LDL）， 空腹血糖（GLU）， 尿酸（UA）等指标.
　
　　统计学处理：计量资料用x±s表示，计数资料用率%表示，计量资料间的比较分析用t检验，率的比较分析用χ2检验. 以P&<0.05为具有显著差异. 排除年龄对内中膜厚度的影响用协方差分析.
　　2结果
　　2.1超声检测对照组病例颈内动脉内中膜未见增厚，内膜纤细、光滑，个别病例（5%）虽内中膜未见明显增厚，但形态结构有轻微改变，表现为内膜面粗糙和/或回声增强. 疾病组颈内动脉内中膜可见明显增厚，内膜面粗糙和/或回声增强，部分合并斑块形成. 因年龄与内中膜厚度相关，而两组间的研究对象年龄有差别，进一步作了协方差以校正年龄引起的差别. 结果显示:校正后疾病组颈内动脉内中膜厚度显著大于对照组（P&<0.05），颈内动脉内膜面粗糙和/或回声增强，与对照组比较具有显著性差异（P&<0.05，表1）.
　　2.2血生化指标疾病组HDL显著低于对照组（P&<0.05）；LDL，GLU显著高于对照组（P&<0.05）. TG，TC，UA等检查结果虽然较对照组升高，但无显著性统计学差异（表2）.表1两组颈内动脉管壁结构结果比较(略)表2临床相关生化检测结果分组比较(略)
　　3讨论
　　AS是一种大中动脉退行性、增生性的全身性疾病. 随年龄增加，血管生理性的退变及对传统因素暴露的增加，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤、动脉壁内脂质沉积，从而使内中膜增厚，形成斑块. 依据危险因素理论，AS应与心、脑血管疾病的危险因素相关，它是导致心脑血管疾病的主要病理学疾病的基础. 心、脑血管疾病的发展是一个漫长的过程，为了降低发病率和死亡率，需对心、脑血管疾病的高危人群及无症状患者进行早期检测及干预，这比治疗和二期预防更为重要. 早期发现与治疗AS将对心脑血管事件的发生起着积极的预防作用. 采用高分辨率超声检测颈动脉的内中膜厚度，清晰可辨，方便易行，且无创，已应用于评价AS的情况［3-6］，成为了解AS的窗口.
　　我们通过对老年高血压、冠心病、糖尿病合并心脑血管并发症、脑梗死人群中颈内动脉内中膜厚度的测量及其内膜形态结构的观察，并结合临床相关生化指标，证实AS早期不仅表现为内中膜厚度增加，大多数伴有内中膜的形态、结构及回声强度的改变；而内中膜形态结构、回声强度改变可能先于内中膜厚度的增加表现出来，对于无症状的AS早期患者即使内中膜厚度基本正常，如果内膜粗糙、回声增强，仍可提示有早期的AS，这与以往的研究［7］相符合. 所以，AS早期观察内中膜形态结构及回声强度的改变可能重要于其厚度的增加，因为部分内中膜厚度未见明显增厚的患者已经表现出内膜形态结构及回声强度的改变，这与AS的病理学改变是相对应的.

　　超声检测颈动脉内膜一中膜厚度是近年来国内外大规模心脑血管疾病临床试验中最常采用的替代终点之一，由于其操作简便，价格低廉，无创、重复性好等优点而日益受到临床重视. Bots等［8］研究发现：中风、心肌梗死的发生率随内中膜厚度的增加而增加，机率为1.41，1.43. 而既往有中风、心肌梗死病史者，机率增加到1.57，1.51. OLeary等［3］证明，颈动脉内中膜厚度每增加一个标准差，心梗和脑卒中的发生率增加1.36倍；Karpe等［6］证明，颈动脉粥样硬化患者发生急性心肌梗死的危险增加3倍，颈动脉内中膜厚度每增加0.1 mm，急性心梗的危险性就增加11%；Hollander等［9］比较颈动脉内中膜厚度、颈动脉斑块、踝肱指数和主动脉钙化等卒中危险因素与脑梗死的相关性时发现，颈动脉内中膜厚度是脑梗死的独立危险因素.
　　
　　内中膜厚度能准确和形象地描述AS引起的血管壁改变，是衡量动脉粥样硬化早期改变的可靠指标. 颈内动脉的内中膜厚度增加和/或内中膜粗糙、回声增强，是AS的早期表现，与相关心脑血管疾病有一定的关系，因此超声检测颈内动脉内中膜厚度的增加及其形态结构改变可间接反映相关心脑血管疾病的发生、发展，可在高危人群中通过观察颈内动脉的内中膜厚度及其形态结构来评估危险因素对潜在心脑血管疾病严重性的影响.

参考文献

　　［1］刘芳，杨浣宜， 李建蓉 ，等. 国人颈动脉内膜一中膜厚度与心血管疾病的相关研究［J］.中国超声医学杂志， 2003， 19(1)：30-32.

　　［2］Hennerici M， Baezner H， Daffertshofer M. Ultrasound and arterial wall disease［J］. Cerebrovasc Dis，2004，17(Suppl1):19-33.

　　［3］OLeary DH， Polak JF， Kronmal RA， et al. carotidartery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults［J］. New Engl J Med， 1999， 340: 14-22.

　　［4］Homman S， Hirose N， Ishida H， et al.Carotid plagueand intimamedia thickness assessed by Bmode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians［J］. Stroke， 2001， 32:830-835.

　　［5］Boguist S， Ruotolo G， Tang R， et al. Alimentary Lipmia， postprandial triglyceride–rich lipoproteins， and common carotid intimamedia thickness in healthy， middleaged men［J］. Circulation， 1999， 100: 723-728.

　　［6］Karpe F， Boguist S， Tang R， et al. Remnant lipoproteins are related to intimamedia thickness of the carotid artery independently of LDL cholesterol and plasma triglycerides［J］. Lipid Res， 2001， 42: 17-21.

　　［7］刘丽文，钱蕴秋，张军，等. 冠心病患者颈动脉内中膜厚度与血管内皮舒张功能临床研究［J］.中国超声医学杂志，2004，20（6）：432-434.

　［8］Bots ML， Hoes AW， Koudstaal PJ， et al. Common carotid intimamedia thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam study［J］.Circulation， 1997， 96:1432-1437.

　　［9］Hollander M， Hak AE， Koudstaal PJ， et al. Comparison between measures of a the roscleros is and risk of stroke: The Rotterdam Study［J］. Stroke， 2003，34:2367-2372.

转贴于