关于老年重症急性胆管炎54例的外科治疗

作者：练杰 顾伟勇 杨锋荣 吴海峰

【关键词】 胆管炎，急性重症；老年人；手术治疗
　　0引言
　　随着人口老龄化，老年胆道感染患者的就诊率日趋增高，因其病理生理的特殊性，重症胆管炎患者相对增多，老年重症急性胆管炎（ACST）病情严重，进展快，处理不当易造成严重后果. 我院近15 a来收治的符合ACST诊断者163例，其中60岁以上老人54例(33.1%). 现就其临床特征和治疗体会报道如下.
　　1临床资料
　　ACST 54（女39，男15）例. 最大年龄87岁，平均69岁，均有反复发作的上腹痛伴黄疸，寒战高热病史，其中10 a以上病史17例，7例有一次以上胆道手术史. 39例脉搏超过120次/min，体温高于39℃或低于36℃. 有典型的charco 三联症43例，伴神志改变36例，腹痛54例，黄疸51例，29例白细胞高于2×108/L，13例血小板低于2×108/L. 35例收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），9例低于80 mmHg. 入院后均进行了常规的抗休克治疗. 54例中28例有并存病，依次为：慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心律不齐、心电图明显异常、糖尿病、肝肾功能受损. 本组病例中30%有慢性支气管炎及肺气肿. 24%有心血管系统疾病，10%患者同时身患多种疾病. 手术治疗48例，术中均见胆道压力明显增高，胆汁为脓性者31例，单纯胆总管结石32例，胆总管及左右肝管结石6例，狭窄性乳头炎伴胆总管结石5例，胆总管结石伴胆道蛔虫1例，胆管肿瘤1例. 手术方式：胆总管切开取石加“T”管引流29例；胆总管切开取石加胆囊切除加“T”管引流11例；胆总管十二指肠吻合4例；oddis括约肌切开成形术1例；胆总管切开取石加“T”管引流加胆囊造瘘2例；胆总管探查加支架管内引流1例. 术后主要并发症：呼吸道感染12例；心律紊乱，心衰7例；肝肾功能受损3例；ARDS 2例；切口裂开2例. 手术成功43例，手术治愈好转率89.5%（其中入院24 h内手术的37例成功35例，成功率94.5%）. 死亡5例，死亡率10.4%. 非手术治疗6例，出现ARDS DIC等死亡4例，死亡率66.7%，2例好转出院.
　　2讨论
　　老年患者除有ACST 的共同表现外，尚有下列临床特征：① 病情发展快，休克发生率高；② 并存病多，易并发多器官功能衰竭；③ 肌体反应差. 因此早期手术解除梗阻引流胆汁是治疗本病的重要措施. 手术力求简单，准确，快速有效. 首先是早期的胆道减压引流，手术以解除梗阻和通畅引流为目的. 力争缩短手术时间，减轻手术创伤，避免发生或加重休克. 我们认为老年ACST 一经确诊，就有绝对的手术指征. 对于肝胆管多发性结石和胆管狭窄的病例要注意胆管梗阻的多原因和复杂性，强调梗阻以上胆管的有效引流. 单纯的胆囊造瘘达不到有效的胆道减压和通畅引流的目的，不宜单独采用. 对老年ACST 的术式选择主要应根据病变的部位和当时患者的全身情况来分别对待. 若病变主要局限于胆总管经探查和引流术后，确认胆囊除一般继发性炎症尚能排空，则多不作胆囊切除. 如估计患者尚能耐受手术，在解除肝外胆管梗阻的同时，切除炎性严重的胆囊（本组11例）. 对确诊肝外胆管病变在出口外纤维性狭窄时，且胆总管直径在1.5 cm以上者，可作胆总管十二指肠吻合（本组4例），或胆总管空肠RouxenY 吻合术，若直径小于1.5 cm应考虑实施oddi’s括约肌切开成形术［1］. 在患者病情允许的情况下，可考虑做较为彻底的手术，这样既避免了再手术的风险，也清除了隐患. 近年来术中结合胆道镜的应用争取一次取净结石，手术结束后按“粗、短、直”形成窦道的原则放置“T”管引流，以备术后纤维胆道镜再取石［2］. 绝不能片面追求手术的彻底性而勉强操作，结果事与愿违. 老年ACST 术前常伴有发热、脱水、酸中毒及休克，且并存病多，急诊手术风险大，围手术期死亡率高［3］，要重视多器官障碍的倾向. 本组28例有并存病，主要为呼吸系统和心血管系统的慢性疾病，所以术前应作全面细致的检查，及时发现并存病，邀请有关科室会诊，协同处理，使患者顺利渡过手术关. 术后易发生肺部感染，低蛋白血症，心、肝、肾功能不良，甚至发生多器官功能衰竭. 所以围手术期的处理关系着手术的成功与失败，是提高老年ACST 抢救成功率的关键措施.
【参考文献】
　　［1］ 林擎天. 胆总管末端良性狭窄的诊治［J］. 实用外科杂志， 1998，18（7）：393.

　　［2］ 彭承宏，王小明. 胆道再次手术的术前评估及手术方式选择［J］. 实用外科杂志， 2006，26（3）：164-165.

　　［3］ 张忠汉. 围手术期死亡125例分析［J］. 实用外科杂志 ，2005，25（5）：304.