关于不同局麻药的颈丛阻滞效果及对Q T间期和Q T离散度的影响

　　　　　　　　 作者：李芳，王庭国，张珍妮，薛荣亮

　　【Abstract】 AIM: To investigate the anesthetic efficacy of different local anesthetics and their effects on QT interval and QT dispersion during cervical plexus block. METHODS: Sixty patients (ASAⅠ or Ⅱ) scheduled for excision of thyrophyma with cervical plexus block were randomly pided into 4 groups (15 in each group): ropivacaine group (groupⅠ)， bupivacaine group (groupⅡ) ， ropivacaine/lidocaine group (groupⅢ) and bupivacaine/lidocaine group (groupⅣ) . Cervical plexus block was performed with 3.75 g/L ropivacaine， 3.75 g/L bupivacaine， 3.75 g/L ropivacaine/10.0 g/L lidocaine and 3.75 g/L bupivacaine/10.0 g/L lidocaine， respectively. The efficacy and complications were investigated. HR， MAP， SpO2， RR and PetCO2 were recorded before operation (T0)， at the time of anesthesia (T1)， 10 min (T2)， 30 min (T3)， 1 h (T4) after anesthesia and at the end of operation (T5). QT interval， QTd and QTcd were recorded at the same time. RESULTS: There was no significant difference between groupⅠ and group Ⅱ， groupⅢ and groupⅣ about the efficacy of anesthesia and complications (P&>0.05). The motor block of cervical muscles in groupⅡ was significant than that in groupⅠ (P&<0.05). HR and MAP increased in 4 groups after anesthesia and SpO2， RR， PetCO2 displayed no obvious changes. QTd and QTcd were longer after anesthesia in 4 groups and the change was most significant in groupⅡ (P&<0.01). CONCLUSION: The anesthetic efficacy of commonly used local anesthetics in cervical plexus block is satisfactory. Ropivacaine and ropivacaine/lidocaine exert little effect on QT interval and QTd， indicating their suitability in clinical application.
　　【Keywords】 anesthetics， local; cervical plexus; nerve block; QT interval; QTd
　　【摘要】 目的：研究不同局麻药用于颈丛神经阻滞的效果及其对QT间期和QT离散度（QTd）的影响. 方法：60例ASA Ⅰ或Ⅱ级拟在颈丛阻滞下行甲状腺肿物切除患者，随机分为4组(每组15例)：罗哌卡因组（Ⅰ组），布比卡因组（Ⅱ组），罗哌/利多卡因组（Ⅲ组），布比/利多卡因组（Ⅳ组），各组分别用3.75 g/L罗哌卡因、3.75 g/L布比卡因、3.75 g/L罗哌卡因/10.0 g/L利多卡因及3.75 g/L布比卡因/10.0 g/L利多卡因20 mL行颈丛神经阻滞，观察麻醉效果及并发症发生情况，记录麻醉前（T0），麻醉即刻（T1），麻醉后10 min（T2），30 min（T3），1 h（T4）及手术结束即刻（T5）的HR，MAP，SpO2，RR，PetCO2，同时记录各时间点的QT， QTd及校正后的QTd（QTcd）. 结果：Ⅰ，Ⅱ组；Ⅲ，Ⅳ组麻醉效果相似(P&>0.05)，均能满足手术要求；各组对抬头肌力的影响： Ⅱ组强于I组(P&<0.05)， Ⅳ组与Ⅲ组差异无统计学意义(P&>0.05). 各组患者HR，MAP在麻醉后均有不同程度升高，均在临床安全范围；SpO2，RR，PetCO2差异无统计学意义(P&>0.05). QT间期、QTd， QTcd麻醉后均延长，其中以II组延长最为明显(P&<0.01). 结论：不同局麻药及其配伍用于颈丛神经阻滞均能满足临床麻醉需要，罗哌卡因、罗哌/利多卡因对QT间期、QTd影响小，临床应用更为安全.
　　【关键词】 麻醉药，局部；颈丛；神经传导阻滞；QT间期；QT离散度
　　0引言
　　罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，为单纯的左旋异构体，在结构上类似于布比卡因. 与布比卡因相比，其毒性较低，作用强度类似，低浓度时感觉、运动阻滞分离更趋明显. 人体对罗哌卡因的耐受性良好，随剂量增大，可导致QTd及QRS间期延长，心律失常的发生明显增加. 本研究拟通过对低浓度罗哌卡因和布比卡因及其配伍利多卡因用于颈丛阻滞时麻醉效能、对运动神经及QTd影响的综合对比，探讨颈丛阻滞时各种局麻药及其配伍的优劣性.
　　1材料和方法
　　1．1材料随机选取择期甲状腺肿物切除术患者60（男21，女39）例，ASA Ⅰ或 Ⅱ，年龄21～63岁，体质量45～80 kg，术前检查无严重循环及呼吸系统疾病，无甲功及严重肝肾功能障碍，患者随机分为4组（每组15例）：罗哌卡因组（Ⅰ组），布比卡因组（Ⅱ组），罗哌/利多卡因组（Ⅲ组），布比/利多卡因组（Ⅳ组）.
　　1．2方法术前30 min肌注长托宁0.01 mg/kg，地西泮0.2 mg/kg，入室后平卧位，常规用三点法进行双侧颈浅丛＋单侧颈深丛神经阻滞. 在乳突尖端与锁骨中点连线，此连线中点平候结水平为C4横突位置，于此点与皮肤垂直方向进针约2～3 cm，遇坚实骨质感后，设定神经刺激仪刺激频率为2 Hz，脉冲时程1 ms，刺激电流1 mA，当颈丛分布区域出现相应异感，表明穿刺定位正靠近颈深丛神经，回吸无血及脑脊液，分别给予3.75 g/L罗哌卡因、3.75 g/L布比卡因、3.75 g/L罗哌卡因，10.0 g/L利多卡因及3.75 g/L布比卡因，10.0 g/L利多卡因3 mL，同法行同侧C3及C5阻滞，每点3 mL，随后在双侧胸锁乳突肌后缘及颈外静脉交界处穿刺阻滞颈浅丛（用相同浓度的配伍药物6 mL）. 术中均肌注氟哌利多（0.1 mg/kg）及杜冷丁（1 mg/kg）. 若术中SBp&>180 mmHg，适量给予乌拉地尔控制，若心率&>140次／min，分次给予艾司洛尔1～2 mg/kg，总量不超过3 mg/kg. 记录麻醉前（T0），麻醉即刻（T1），麻醉后5 min（T2），30 min（T3），1 h（T4）及手术结束（T5）的HR，MAP，SpO2，RR，PetCO2. 用HP CMC4219695型12导联同步心电图机分别记录麻醉前（T0），麻醉后5 min（T2），麻醉后30 min（T3）的12导心电图. 测定方法：QT 间期测量从QRS 波群起点至T波与等电位线的交点，若有U 波，则至T 波与U 波切迹处，测量导联不少于8个，每导联连续测定3个心动周期的QT 间期，取其平均值；校正QT 间期(QTc) 根据Bazetts公式计算（QTc=QT／RR1/2）；QTd为不同导联最长与最短QT 间期的差值；QTcd为不同导联最长与最短QTc的差值.
　　统计学处理：各组计量数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件对数据进行处理，计数资料与计量资料分别采用四格表确切概率法和方差分析，P&<0.05为差异有统计学意义.
　　2结果
　　Ⅰ，Ⅱ组和Ⅲ，Ⅳ组患者的年龄、性别、体质量、手术时间组间比较均无统计学差异（P&>0.05）. 麻醉起效时间为，Ⅰ组（3.12±1.05）min，Ⅱ组（3.05±0.93）min，无统计学差异（P&>0.05）；Ⅲ 组（2.85±0.95）min，Ⅳ 组（2.73±0.83）min，亦无统计学差异（P&>0.05）. 四组阻滞平面均为C2～C5. 麻醉效果：Ⅰ组优4例、良10例，优良率93.3%，Ⅱ 组优3例、良10例，优良率86.7%，差异无统计学意义 ( P&>0.05)；Ⅲ 组优5例、良9例，优良率93.3%，Ⅳ 组优5例、良9例，优良率93.3%，无统计学差异(P&>0.05). 患者在麻醉期间产生的呼吸困难、声音嘶哑、霍纳氏综合征、牵拉反应等并发症发生情况在Ⅰ，Ⅱ组和Ⅲ，Ⅳ组间均无统计学差异(P&>0.05). 但Ⅱ组对抬头肌力的影响要高于Ⅰ组，差异具有统计学意义(P&<0.05)；Ⅳ组高于Ⅲ组，但无统计学差异(P&>0.05，表1）. 本组病例中未发生严重的心律失常.
　　表1患者并发症情况（略）
　　bP&<0.01 vs Ⅰ.
　　四组患者HR， MAP在 T1～T4均有不同程度升高(P&<0.05)，在T5时基本恢复，与T0时相比无统计学差异(P&>0.05). SpO2， RR， PetCO2在各时间点无统计学差异(P&>0.05). 麻醉后5 min及30 min，各组QT较麻醉前均有不同程度的降低，但无统计学差异(P&>0.05)；QTc麻醉后各时间点较麻醉前有不同程度的升高，其中Ⅱ组具有统计学差异（P&<0.01），余差异无统计学意义(P&>0.05)；QTd 和QTcd在麻醉后与麻醉前比较均有升高，其中Ⅱ组具有统计学差异（P&<0.01），Ⅰ和Ⅳ组具有统计学差异（P&<0.05），Ⅲ组差异无统计学意义(P&>0.05，表2）.
　　3讨论
　　布比卡因是一种长效酰胺类局麻药，临床上广泛地应用与神经阻滞及硬膜外麻醉，大量的研究发现，布比卡因具有一定的心脏和中枢神经毒性. 罗哌卡因是一种新型、长效的酰胺类局麻药，为纯左旋式异构体，理化性质与布比卡因相似，实验与临床研究结果均已证实，其心脏和中枢神经系统的毒性都比等剂量的布比卡因小，在较低浓度时表现为感觉和运动神经分离［1-3］，用于对肌肉松弛要求不高的甲状腺手术尤为合适. 利多卡因是一种中效酰胺类局麻药，起效快，弥散广，其心脏和中枢神经系统毒性明显低于布比卡因. 据报道［4-5］， 利多卡因、 布比卡因和罗哌卡因致惊厥剂量之比约为5∶1∶2， 致死量之比约为9∶1∶2.

　表2患者不同时间点QT间期和QT离散度的变化（略）
　　aP&<0.05， bP&<0.01 vs T0.
　　本研究采用3.75 g/L罗哌卡因和相同浓度布比卡因，以及3.75 g/L罗哌卡因/10.0 g/L利多卡因和3.75 g/L布比卡因/10.0 g/L利多卡因用于颈丛阻滞，通过其麻醉效果、并发症以及对QTd的影响来综合考察其优劣性以及药物配伍是否合理. 结果显示，相同浓度的罗哌卡因和布比卡因、以及相同浓度的罗哌卡因/利多卡因和布比卡因/利多卡因在麻醉起效时间、阻滞平面以及麻醉效果方面均无明显差异，都可以很好的满足手术的要求，且术中并发症的发生率亦无明显差别，但在术后颈部活动度方面，罗哌卡因组低于布比卡因组，而罗哌卡因/利多卡因组低于布比卡因/利多卡因组，这是因为虽然罗哌卡因和布比卡因对感觉神经的阻滞效果相似，但在对运动神经阻滞方面，罗哌卡因要明显弱于布比卡因，因此，从此点考虑，罗哌卡因更适合用于颈丛阻滞. 四组患者在麻醉后各时间点HR， MAP均明显升高，组间比较无差异，其中有2例患者收缩压＞200/120 mmHg，乌拉地尔控制不理想，需静滴硝酸甘油. 有关颈丛阻滞后血压高、心率快的原因，已多有探讨. 可能因为颈动脉窦及迷走神经被局麻药阻滞后致使交感神经相对兴奋所致. 也有人认为颈丛阻滞不能完全拮抗对手术的应激反应，使儿茶酚胺分泌增加，血浆内皮素分泌增加，降钙素基因相关肽合成释放减少，动态平衡失调，导致血管舒缩功能失调，血管收缩反应增强，从而引起血压升高、心率加快［6-7］.
　　
　　有学者［8］正式将同步记录的常规心电图上12导联中最长与最短QT间期的差值命名为QTd，并提出QTd直接反映了心室肌水平上的空间复极差异，是预测恶性室性心律失常的量化指标. QTd的正常值为20～50 ms，其数值受到多种生理或/和病理因素的影响，当心室肌发生缺血、缺氧、损伤、坏死或处于低K+， Ca2+等情况下时，QTd可明显增高，QTd增高是致命性心律失常和猝死的危险因素［9］ . 本研究发现，各组患者在麻醉后QT间期均有不同程度的缩短，但无显著性差异，分析其原因，可能系颈丛阻滞后心率增快所导致，去除心率影响因素，校正QT间期（QTc）则较麻醉前延长，其中以布比卡因组最为明显. QTd，QTcd在麻醉后较前均延长，其中以布比卡因组变化最为明显，而罗哌/利多卡因组差异无统计学意义，布比卡因组有3例患者QTd超过50 ms，但均无室性心律失常发生，可能与本研究中无高危病例有关. 颈丛阻滞时交感神经相对兴奋，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，心肌相对缺氧，使QTd， QTcd延长，其中布比卡因对心脏的抑制作用最为明显，延长幅度最大，存在潜在室性心律失常的可能性，对心功能良好患者影响不大，但对于心功能不全患者建议慎重. 因此，在颈丛阻滞时，应加强心电监测，必要时可监测QTd，及时了解心肌复极情况，以便于防止恶性心律失常的发生.
【参考文献】
　　［1］ Knudsen K， Beckman M， Blomberg S， et al. Central nervous and cardiovascular effects during intravenous infusions of ropivacaine， bupivacaine and placebo in healthy volunteers［J］. Br J Anaesth， 1997，78(5):507.

　　［2］ Feldman HS， Arthur GR， Pitkanen M， et al. Treatment of acute systemic toxicity after the rapid intravenous injection of ropivacaine and bupivacaine in the conscious dog［J］. Anesth Analg， 1991，73(4):373-384.

　　［3］ 陈绍洋，熊利泽，王强，等. 上胸段硬膜外阻滞应用罗哌卡因3. 75 g·L-1对肺通气功能的影响［J］. 第四军医大学学报，2002， 23(15):1376-1378.

　　［4］ Nancarrow C， Rutten AJ， Runciman WB， et al. Myocardial and cerebral drug concentrations and the mechanisms of death after fatal intravenous doses of lidocaine， bupivacaine and ropivacaine in the sheep［J］. Anesth Analg， 1989， 69(3):276-283.

　　［5］ 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学［M］. 3版. 北京: 人民卫生出版社， 2003: 632-633.

　　［6］ 许国忠，刘风，许勇，等. 颈丛神经阻滞后血浆内皮素、降钙素相关浓度的变化［J］. 中华麻醉学杂志，2003， 23(3):218-219.

　　［7］ 吴应举， 袁记. 颈丛神经阻滞复合针刺麻醉应用于甲状腺手术的效果分析［J］. 第四军医大学学报，2007， 28(5):486.

　　［8］ 郭继鸿. 心电图进展［M］. 北京： 北京医科大学出版社，2002:240-241.

　　［9］ Higham PD， Furniss SS， Campbell RW. QT dispersion and components of the QT interval in ischemia and infarction［J］. Br Heart J，1995， 73(1):32-36.