1 引言
1.1 研究背景
全球肿瘤流行病学数据库 Globocan（2020）[1]显示，食管癌（Esophageal Cancer，EC）仍是威胁人类身体健康、生命安全的九大癌症疾病之一，其患病率占恶性肿瘤的3.1%，死亡率占恶性肿瘤的 5.5%，5 年生存率为 40.5%左右。食管癌高发区域和低发区域的差别大约为 60 倍，亚洲国家和东非国家食管癌患者死亡率较高，而其他国家或地区的发病率分布和致死率分布基本一致[2]。Globocan（2020）[1]数据显示中国食管癌发病率占恶性肿瘤的 7.1%，远超世界 3.1%平均水平，中国食管癌死亡率占恶性肿瘤死亡率的 10.0%，远超世界 5.5%平均水平。2019 年全国癌症统计数据表明，我国食管癌的发病率和死亡率仍处于较高水平[3]。中老年食管癌发病率较青年人高出 45%[4]，随着人类对食管癌病因、流行病学研究的深入，预防的加强，其发病率呈逐渐下降趋势，但目前仍是主要恶性肿瘤之一。
食管癌目前多采用外科手术为主，化疗、放疗等多种综合措施的治疗方案。近年来，对中晚期食管癌主张术前新辅助化疗或放疗，老年食管癌患者不能耐受手术者采用化疗或放疗。食管癌的多种治疗方法繁琐且时间较长，极易引起各种不适和焦虑。癌因性疲乏是患者的一种主观感受，由疾病本身或治疗而引起的一种全身不适。癌因性疲乏不同于一般性疲乏可以通过休息缓解，其持续时间长，严重影响患者治疗、心理、生活质量[5]。李丽等人[6]认为，心理状态、癌痛、贫血、营养不良、睡眠紊乱、药物化疗和肿瘤导致的并发症是癌因性疲乏的相关因素。Given[7]监测肿瘤治疗过程中，几乎所有患者都会出现癌因性疲乏。研究表明[8-10]与肿瘤相关的症状，如疲乏和疼痛，已成为大多数肿瘤患者就医的主要原因，与肿瘤其他症状如恶心、呕吐相比，癌因性疲乏出现频率最多，成为肿瘤患者痛苦且又无法缓解的主要症状之一。多项研究[11-14]表明食管癌患者癌因性疲乏是影响其生活质量的关键因素之一，如何有效管理食管癌患者癌因性疲乏对于改善患者的生活质量至关重要。
...........................
1.2 研究现状
1.2.1 国外研究现状
国外学者针对食管癌的研究最初主要是如何治疗提高生存期，而关于如何改善患者生活质量的研究较少。随着科学技术的进步，对食管癌有了较深入的了解，学者开始关注患者生活质量的问题。自二十一世纪以来[23]，国外学者对食管癌患者术后生活质量的提高研究较多。欧美学者[24]认为癌因性疲乏是“第六大生命体征”，有四分之三的食管癌患者在化疗期间存在疲乏感，对患者的生活质量产生不利影响。心理状况是引起癌因性疲乏的重要因素之一，肿瘤患者往往会担心疾病的治疗及预后，产生焦虑、烦躁、抑郁等负性情绪，而这些负性情绪通常会加重患者的癌因性疲乏。Harms 等[25] 研究发现，心理弹性水平高的肿瘤患者能较好地应对疾病，不会出现过度的负性情绪，生活质量相对较高。Henshal 等[26]对肺癌患者的癌因性疲乏研究发现，癌因性疲乏和负性情绪同时出现，表明癌因性疲乏可以导致负性情绪的发生，负性情绪也可以造成癌因性疲乏。Calderon 等[27]通过对消化道肿瘤患者的研究发现，乐观开朗的患者生活质量明显高于性格忧郁的患者，前者的癌因性疲乏症状较轻。Cramer[28]等通过对乳腺癌患者癌因性疲乏的研究发现，患者的性格、应对方式和疲乏的发生相关，且负性情绪及消极的应对方式会加重患者癌因性疲乏。Kim 等[29]研究表明，心理弹性水平高的患者通常具有较好的家庭和朋友等方面的支持。目前国外专家已将肿瘤患者心理弹性水平高低作为评价其心理状态好坏的标准，患者具有较高的心理弹性可以较好地应对疾病状态，减少癌因性疲乏的症状，改善其生活质量。
1.2.2 国内研究现状
李亚敏等[12]通过对河北 200 例食管癌患者调查发现，癌因性疲乏的发生率高达93.6%，且为中重度疲乏。刘俊秀等[21]发现，老年食管癌患者出现整体疲乏和行为、情绪、感觉中度疲乏居多。张玮等[30]通过对 120 例甲状腺癌患者的调查分析，发现癌因性疲乏与生活质量二者呈负相关，即癌因性疲乏得分越高，患者生活质量越差，与李艳等[31]对肺癌化疗患者的研究结果一致，同时该研究还证实，癌因性疲乏是影响患者整体健康的一个重要因素，癌因性疲乏越严重，患者整体健康状况越差。
..........................
2 研究内容及方法
2.1 研究对象
采用便利抽样的方法，选取 2019 年 11 月至 2020 年 9 月开封市 2 所三级甲等医院肿瘤内科符合纳排标准的老年食管癌患者为研究对象。
2.1.1 纳入及排除标准
纳入标准：（1）符合国内 2018 版《食管癌诊疗规范》的诊断指标，且活检或细胞学检查结果确定为食管癌的患者； （2）符合 ICD-10 癌因性疲乏诊断标准[46]； （3）年龄≥60 岁，食管癌病理分期为Ⅱ、Ⅲ期的患者； （4）未开始接受放疗和（或）化疗的非手术住院患者； （5）能理解并完成问卷调查者； （6）知情同意并自愿参加本研究者。
排除标准： （1）合并严重的心、脑等重要脏器疾病； （2）合并其它癌症或癌症转移者； （3）认知障碍、精神障碍和意识不清者。
2.1.2 样本量估计
根据 Kendall[47]样本量估计法样本量可取变量数的 5~10 倍。本研究最终确定共有变量数目 19 个，包括一般资料性别、年龄、婚姻状况等 9 个变量。Piper 疲乏修正量表 4个维度，心理弹性量表 3 个维度，EORTC QLQ-C30 量表 3 个维度，共 19 个变量，计算调查样本量以此为基础进行 10 倍的放大，考虑到可能存在无效问卷，将样本量增加20%，样本量 N = （19×10）×（1+20%）=228。
护理论文参考
2.2 研究方法
2.2.1 研究工具
（1）一般资料问卷
资料问卷所包含的信息有：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、付费方式、肿瘤分期等。
（2）Piper 疲乏修正量表
1987 年，Piper 发明了 Piper 疲乏修正量表（Piper Fatigue Scale，PFS），量表条目共计 27 个。Piper 在 1998 年重新修订了此量表[48]，进行了感觉、情绪、认知和行为 4个维度的划分，量表第 1~2 条目描述患者是否存在疲乏的状态，第 3~24 条目为计分条目，得分在 0~10 之间，主要用于评估患者在行为、情感和情绪等方面的疲乏程度。总分评分方法为每个条目相加的总分除以 22，每个维度得分为各维度条目相加除于条目数，总分越高表明疲乏程度越高。第 3~8 条目为行为维度；第 9~13 条目为情绪维度；第 14~18 条目为感觉维度；第 19~24 条目为认知维度。量表中各分值代表的疲乏严重程度为： 0 表示没有，1~3 分表示轻度，4~6 分表示中度，7~10 分表示重度，Cronbach，s a 系数为 0.795。
（3）心理弹性量表
2000 年，Connor 、Davidson 联合编制了心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC），国内学者于肖楠在 2007 年对此量表进行修订汉化[49]，用于评估患者心理弹性水平。量表分为 3 个维度：坚韧、乐观、力量 ，共有条目 25 个。量表中第 1、5、7、8、9、10、24、24 条目为力量性维度；第 2、3、4、6 条目为乐观性维度；第 11~23条目为坚韧性维度。应用 Likert5 级评分法，分"从不"，"很少"，"有时"，"经常"和"几乎总是"五个层级，分别计 0~4 分，评分方法为每个条目相加的总分，得分范围在 0~100分之间，得分越高，说明心理弹性水平越好。中文版量表 Cronbach，s a 系数为 0.787 ，已在国内临床上得到了广泛的应用。
（4）癌症患者生活质量测定量表
癌症患者生活质量测量表（EORTC Qualityof Life Questionnaire-Core Questionnaire EORTC QLQ-C30），是欧洲癌症研究与治疗组织（Eurpean Organizatian for Research and Teatment of Camcer，EORTC）研发，在癌症患者生活质量测定体系占据了核心地位，用于对癌症患者生活质量的测定，同时国内也广泛应用[50]。量表共有 30 个条目，分为1 个总体健康、5 个功能领域（躯体、角色、认知、情绪、社会）和 3 个症状领域（疲乏、恶心呕吐、疼痛）、6 个单一条目（食欲不振、气促、失眠、便秘、经济困难和腹泻）。采用 Likert4 级评分法，分为没有、有一点、较多和很多 4 个不同等级，分别以1~4 分计算。条目 29 和 30，进行了 7 个等级的划分，计为 1~7 分。各个领域所包含的条目得分相加并除以条目数即为该领域所得粗分。为使各领域得分能相互比较，使用该量表需要将粗分运用极差化方法进行线性变换，将粗分转化在 0~100 内取值的标准化得分（standard score，SS），线性变换在计算功能领域的标准化分时还要改变方向。具体计算方法：功能领域 SS=[1-(RS-1)/R]×100，症状领域和总体健康 SS=[(RS-1)/R]×100。总体健康和功能领域得分越高其生活质量越好，症状领域得分越高其生活质量越低。
...................................
3 结果 ....................................13
3.1 初诊老年食管癌患者的一般资料 ........................13
3.2 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏状况............................14
3.2.1 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏得分情况 ............................14
3.2.2 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏程度分级 ................................14
4 讨论 ...............................29
4.1 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏、心理弹性与生活质量现状 .........................29
4.1.1 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏现状......................................29
4.1.2 初诊老年食管癌患者心理弹性现状........................................29
5 结论 .........................37
4 讨论
4.1 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏、心理弹性与生活质量现状
4.1.1 初诊老年食管癌患者癌因性疲乏现状
接受抗肿瘤治疗的癌症患者中，高达 90%的患者出现疲乏感，且在治疗结束后，仍有 27%～82%的患者会感到疲乏[51]，目前尚没有药物能够缓解癌因性疲乏症状[52]。本次调查对象为初诊中晚期老年食管癌患者，失去最佳手术治疗时期，主要依靠化疗和放疗；预后的不确定性，使患者产生较大心理压力，出现焦虑、愤怒甚至悲观失望等不良情绪，极易导致癌因性疲乏。调查发现本组患者癌因性疲乏发生率为 100%，多为中度癌因性疲乏（50.4%），重度癌因性疲乏者占 22.9%，高于靳海荣等[53]研究的食管癌初诊患者癌因性疲乏发生率为 85%，较高的发生率与本次调查对象为中晚期非手术治疗有关。研究结果显示，癌因性疲乏的感觉、情绪、行为和认知 4 个维度均处于中度水平，与国内学者研究结果一致[11, 54]。癌因性疲乏 4 个维度中感觉疲乏得分最高，其次是情绪疲乏，说明患者的疲乏程度多来源于自身的主观感受和心理状态。不良的心理反应能够加重癌 因性疲乏，提高患者心理健康水平可以降低患者癌因性疲乏[13]。严重的癌因性疲乏使患者对治疗等缺乏信心，可以导致治疗中断或病情恶化[14]，明显影响患者生活质量 [13]。多项研究表明[55-57]，通过不同形式的护理干预，能够有效降低肿瘤患者癌因性疲乏程度，显著改善患者心理状态，促使患者以积极的心态应对疾病，有效配合治疗，提高患者生活质量。
4.1.2 初诊老年食管癌患者心理弹性现状
调查结果显示，初诊老年食管癌患者心理弹性总分为（61.8±19.22）分，处于中等稍偏上水平，略高于刘俊秀[21]和周斌[58]的研究结果。可能因本次调查的对象均为老年人，人生阅历丰富，抗压能力相对较年轻人强；其次初诊患者尚没有接受化疗或放疗，没有体验到治疗带来的躯体痛苦，对疾病的治疗有较高期望有关。良好的心态能够使患者正确认识疾病、积极配合医护人员进行相关治疗[59-60]。心理弹性多来源于社会支持，有研究表明，心理弹性高的患者通常具有较好的家庭和朋友等方面的社会关系[61]，患者能从经济、心理等方面得到强有力的支持，可以较好地应对疾病状态，降低癌因性疲乏，改善生活质量[32]。心理弹性水平较高的患者能够主动与医护人员沟通交流疾病相关知识，通过家庭和社会支持等方法缓解不良情绪，以积极乐观的态度面对疾病的治疗[62]。
护理论文怎么写
............................
5 结论
（1）初诊老年食管癌患者癌因性疲乏处于中度水平。性别、婚姻状况、居住地、家庭月收入、文化程度、既往职业是癌因性疲乏的主要影响因素。
（2）初诊老年食管癌患者生活质量总体健康水平偏低，尤其症状领域相对较差。癌因性疲乏与生活质量呈负相关，疲乏程度越重其生活质量越低。
（3）初诊老年食管癌患者心理弹性处于中等水平。结构方程显示心理弹性在癌因性疲乏和生活质量间起间接中介效应，心理弹性可通过降低患者癌因性疲乏对生活质量产生影响，患者心理弹性水平越高，癌因性疲乏程度越低，生活质量越高。
参考文献（略）