第一章 引言
1.1 问题的提出
脑卒中具有高发病率、致残率、死亡率、复发率和经济负担重的特点，严重危害国民健康和生活质量。在原国家 卫生和计划生育委员会 2016 年公布的城市居民死因 中，脑卒中位居第三[1]。 因此，以降低病死、致残、复发和家庭经济负担为目的的脑卒中人群管理显得尤为重要。系列研究表明，个案管理恰好可以满足脑卒中人群管理需求。本课题来源于全军保健项目课题-《构建医护协同的军队心脑血管疾病危险人群三级保健管理模式的研究》（项目编号：16BJZ58）和广州市科技计划项目《医护协同的心脑血管疾病危险人群全程一体化管理的护理标准及产品研发》（项目编号：201704020155）的子课题《脑卒中个案管理工作规范构建的行动研究》（项目编号：gdhlxueh2019zl 009）,以期构建一个以患者为中心，患者及家属参与，综合防治，贯穿全程的脑卒中个案管理护理实践模式。
个案管理是集评估、计划、服务、监测、协调于一体的新型照护模式。个案管理师介入脑卒中人群管理，与医、护共同服务于患者，能给患者提供切实的帮助，有效提高患者的生活质量和就医满意度[4]，减少再入院率[5]、降低医疗成本[6，7]，改善血管危险因素控制情况及用药依从性等[8,9] ；整体提升了医院的服务质量，得到医务人员的高度认可。1994年,美国护士协会正式提出个案管理模式（Case Management,CM）并首次将个案管理应用于脑卒中人群管理[10]，并以疾病不同阶段划分为基于医院的个案管理模式、基于社区的个案管理模式和医院到社区的个案管理模式[11]。
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1.2 研究背景和意义
近年来我国脑卒中救治技术不断改进，患者的生存率逐步提高[2]。但我国脑卒中发病率仍以每年8.7％的速度上升[3]，存活的脑卒中患者存在不同程度上的功能障碍和相关并发症，包括压疮、关节挛缩、深静脉栓塞、跌倒、睡眠障碍等，甚至会在短时间内再次入院[69-76]；卒中的多次复发进一步加重了患者肢体和认知上的功能障碍，严重影响患者生活质量。
我国《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》文件中明确指出，吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不合理饮食、肥胖等是缺血性脑卒中的危险因素。可见，脑卒中相关疾病危险因素和行为学危险因素的管理是控制卒中发生的重要方法。世界各国研究表明，对脑卒中患者采取综合的干预措施，如控制危险因素[77]、开展早期康复[78]、实施出院准备[79]等，可有效降低脑卒中发病、致残、复发。护理贯穿在预防、诊治、康复的每一个环节中，在脑卒中的管理中起着及其重要的作用。研究发现[80]，目前我国在脑卒中人群管理存在危险因素知晓率低[81]、控制不佳、并发症多、早期康复管理开展受限，出院准备计划实施情况不理想的问题，医院重治轻防、重医轻护现象明显，管理碎片化问题突出，可见单一的管理模式已经无法满足脑卒中人群的管理需求，急需构建以患者为中心，能有效连接各专业人员的个体化、连续性管理模式。而构建脑卒中个案管理模式恰好可以满足脑卒中人群管理需求。因此本研究拟构建“院前急救、院内治疗、院外康复、基层健康管理”的全流程脑卒中个案管理模式，以完善脑卒中人群管理，促进脑卒中人群的整体康复。
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第二章 脑卒中患者管理现状调查
2.1 研究目的
本研究采用横断面调查法，以国外脑卒中个案管理师工作内容为框架，咨询有关护理专家及管理人员的自主设计问卷调查脑卒中患者住院期间医护技工作开展现状，为构建脑卒中个案管理实践模式提供理论依据。
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2.2 资料与方法
2.2.1 调查工具
采用自行设计的脑卒中患者住院期间医护技工作展开现状调查问卷（医护版）和康复师版调查问卷。基于文献回顾，脑卒中相关科室医护专家反复咨询制定了初步的调查项目和内容，分别对医护技人员进行小样本预调查，收集意见进一步修正调整，最终确定调查项目和内容。医护版脑卒中患者住院期间医护技工作展开现状调查问卷分为两个部分。（1）一般资料：包括性别、职业、职称、工作年限、学历水平、所在医院类型、所在科室。（2）脑卒中患者管理现状：包括危险因素管理（5个条目）、相关并发症管理（3 个条目）、康复管理（9 个条目）、出院准备计划（7个条目）、医患沟通（4 个条目），共 5 个维度 29 个条目。题型包括单选题和多选题，根据实际情况选择。内容涉及医生、护士在各方面的工作内容、相关问题的看法和评价及影响该部分服务深入开展的原因。康复技师版问卷分为两个部分。（1）一般资料：包括康复师类别、学历水平、所在医院类型、职称、工作年限。（2）脑卒中患者早期康复开展现状：包括康复治疗的启动方式、最早进行康复干预的时间等 14 个条目，题型包括单选题和多选题，根据实际情况选择。
2.2.2 调查对象
采用方便抽样方法，选取广东、湖南、湖北、云南、北京、深圳等省、直辖市等综合医院在职在册的医生、护士、康复技师为调查对象。纳入标准：（1）在职在册护士、医生、康复技师；（2）正式聘用，且在相关科室工作时间＞6 个月；（3）自愿参与本调查。排除标准：（1）退休人员、实习医生/护士/康复技师、休假人员、规培医生及科室轮转护士；（2）不愿意参与本调查者。
2.2.3 样本量计算
参照 Gorsuch[22]法估计样本量，最小样本量为自变量条目数的 5 倍，本研究所用的问卷条目数分别为 29 个和 14 个条目，计算得出最小样本量分别为医护版 145份和康复技师版 70 份。本研究最终确定医护技人员 643 人，其中医护人员 479 名，康复技师 164 名。
2.2.4 调查方式
以微信方式进行调查。调查前取得各医院护士长的同意和配合，请求脑卒中相关科室护士长协助督促，对发放问卷当天所有当班的调查对象在调查前进行解释说明，使其了解调查目的、注意事项。填写方法，调查对象当天完成问卷后随即提交数据。调查对象必须完成全部题目后方可提交成功，保证了问卷的完整性及有效性。共发放问卷 643 份，其中医护版问卷 483 份，有效回收问卷 479 份，有效回收率99.17%；康复技师版问卷 165 份，有效回收率 164 份，有效回收率为 99.3％。
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第三章 德尔菲专家咨询法构建脑卒中个案管理师准入标准和工作职责 .......... 17
3.1 研究目的 ............................ 17
3.2 研究方法 ............................... 17
第四章 行动研究法构建脑卒中个案管理实践模式（行动 1） .................. 47
4.1 研究目的 ............................ 47
4.2 研究方法 ............................... 47
第五章 脑卒中个案管理实践方案的效果研究（行动 2） ...................... 65
5.1 研究目的 ........................... 65
5.2 研究方法 ................................. 65
第五章 脑卒中个案管理护理实践模式的效果研究（行动 2）
5.1研究方法
5.1.1研究对象
选取 2018 年 9 月 至 2019 年 3 月符合纳入标准，收治入住研究现场的脑卒中患者。纳入标准：①符合第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准，经头颅 CT 或 MRI 确诊的脑卒中患者； ②无认知障碍及精神疾病患者；③神志清楚且能够接受电话访问；④愿意参加此项研究。排除标准：①合并其他严重疾病，如心肺肾等严重影响生活质量的疾病；②不愿意参加此项研究。
采用 PASS（Power analysis and Sample Size）11.0 统计软件包，两样本率比较分析模型生成。参考 Bodechtel[53]个案管理干预组与对照组 MRS ≤2 分的比率分别是 75.6 %和 48.9%，本研究把握度为 0.8，检验水准 α 为 0.05，采用双侧假设检验，可得干预组与对照组样本量各为 51 例，增加 10 %的样本丢失率，确定干预组与对照组样本量各为 56 例。本研究干预组与对照组最终入组患者各 57 例，共计 114 例。
采用便利抽样法于 2018 年 12 月～2019 年 2 月选取研究现场的脑卒中患者为试验组，由 1 名个案管理护士施行个案管理干预；个案管理护士以修正后的《出院准备计划表》和《随访计划表》作为研究工具（见第四章表 4-5 和表 4-5），按修正后的脑卒中个案管理实践方案（见第四章图 4-6），对脑卒中患者进行为期 6 周的个案管理干预。于 2018 年 9 月～2018 年 11 月选取研究现场的脑卒中患者为对照组。对照组由科室责任护士施行，试验前对责任护士进行统一培训。常规护理组按科室工作内容和护理规范对患者实施现有的工作护理，入院时常规予以吞咽功能、语言功能、营养情况、认知功能评估，饮食指导，预防肺部感染并予以早期康复锻炼。出院后第 2 周和第 4 周随访。
个案护理论文参考
第六章 结论与展望
6.1 结论
（1）我国脑卒中患者危险因素、并发症、康复管理、出院准备计划、医患沟通管理现状不理想，大部分医护技人员有多科协同，专人管理的需求，急需探索一种联合多学科管理、专人协调监督的护理模式。
（2）构建了一套包含了 3 个一级指标，7 个二级指标，17 个三级指标的脑卒中个案管理师准入标准；包括 4 个一级指标，17 个二级指标，80 个三级指标的工作职责指标；专家的积极系数、权威系数等数据结果表明该方案具有较高的可靠性和科学性。
（3）形成了以危险因素、并发症、康复管理、依从性和医患沟通为核心，以出院准备计划为路径，贯穿全程的脑卒中个案管理模式。
（4）本研究形成的脑卒中个案管理护理实践模式可有效促进了患者危险因素的自我管理和神经功能恢复，提高生活自理能力。具有一定的科学性、可行性，可为我国各级医院发展脑卒中个案管理护理实践模式提供参考。
参考文献（略）