本文是一篇护理论文，本研究结合能力本位理论构建了符合本省区域特点、满足岗位能力的社区护士慢病管理培训大纲；未来需进一步在社区护士的继续教育实践中验证并完善培训大纲，并针对不同特征的社区护士探索分层级培训的模式，以推动社区护士慢病管理能力培训更好开展。
1 研究背景
1.1 慢性病的危害日益扩大，慢病管理逐渐受到重视
慢性非传染性疾病（Noncommunicable Diseases，NCDs，简称“慢性病”）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称，其具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点[1]。随着物质文化生活水平的提高及生活方式的改变，慢性病的危害正日益扩大。慢性病属于终身性疾病，给公共卫生事业和患者带来沉重的经济压力，已成为 21 世纪的严重公共卫生问题，影响了国内外社会和经济的可持续发展[2-4]。流行病学资料显示，慢性病致死人数约占全球所有死亡人数的 70％，约占我国因病死亡人数的 85%，慢性病疾病负担约占全球疾病负担的 50%，约占我国疾病总负担的 70%，是制约健康预期寿命提高的重要因素[5-7]。
慢病管理是指组织慢性病专业医生、药师及护理人员，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[8]。近年来，慢病管理开始逐渐被国际社会认可和重视。联合国世界卫生大会先后发布了《全球非传染性疾病现状报告 2010》、《关于预防和控制非传染性疾病的政治宣言》、《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》、《预防和控制慢性病：全球战略的实施》、《全球非传染性疾病现状报告 2014》等报告，使世界各国对于慢病管理的迫切性与重要性正式达成共识，各国更主动地开始推进慢病管理工作，在全球层面构建了初步的慢病管理战略框架。2019 年，国务院出台《健康中国行动（2019—2030 年）》，明确我国下一阶段将针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病四类重大慢性病重点开展防治行动[9]。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标纲要》中也提出要在 2021年至 2025 年持续强化慢性病预防、早期筛查和综合干预[10]。
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1.2 社区护士是慢病管理工作的重要力量，但慢病管理能力有待提高
慢性病病程长，但平均住院时间相对较短且呈逐年下降趋势[11]。在慢病管理工作中，社区是主要单位，是维护健康、提高居民生命质量和慢性病防治的第一道阵地、第一道防线[12-16]。全世界范围来看，社区护士是慢性病患者接触最多的初级卫生保健服务提供者，已成为慢病管理工作的重要力量，作为慢病管理的主体和主力军，社区护士越来越多地参与慢病管理，社区护士参与管理的慢性病种主要包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢阻肺和癌症。社区护士慢病管理能力直接影响着社区卫生服务质量、患者就医体验等诸多方面，因此社区护士慢病管理能力的重要性不容忽视[17-22]。
我国的社区护理较发达国家起步晚。有研究显示，我国社区慢性病患者对社区护士提供的慢病管理服务满意度不高[23]，社区护士慢病管理能力有待于进一步提高[24,25]。已有多项研究[26-29]证明，社区护士的继续教育及岗位培训是快速、全面、持续提升其综合素质的有效途径，也是提高社区卫生服务质量的关键，能够切实有效提升护理服务质量及患者满意度。
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2 研究目的及意义
2.1 研究目的
（1）了解社区护士慢病管理能力现状并分析其影响因素。
（2）了解社区管理者及社区护士对慢病管理能力培训需求与期望。
（3）以能力本位教育理论为指导，采用 DACUM 工作分析法明确社区护士慢病管理岗位能力结构表，构建和修订客观可行的社区护士慢病管理能力培训大纲。
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2.2 研究意义
（1）进一步丰富社区护士的培训理论与内容。
（2）为落实《健康中国行动（2019—2030 年）》和提升社区护士慢病管理能力水平提供有针对性的理论指导框架。
（3）为社区护士的岗位培训提供有价值的参考依据和实践指导。
国外学者[66]在疾病管理概念的基础上，将慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）定义为：“对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，其对象主要包括慢性非传染性疾病、慢性病患者对所患疾病的认知、慢性病患者的心理状态和行为方式等方面。”梁长秀[8]将慢病管理定义为：“慢性病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。”虽然目前国内外学界对“慢病管理”的概念未有统一，但都可概括为专业技术人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理。
本研究中的慢病管理指的是社区护士为慢病患者或高危人群提供全面、连续、主动的管理，通过慢性病早期筛查、危险评估、分级管理、连续监测、定期随访、用药指导、生活干预以及健康教育，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。
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第三阶段：社区护士慢病管理能力培训大纲的构建........................... 33
3 1 研究方法................................................ 33
3 2 DACUM 工作分析法制定社区护士慢病管理能力结构表 ........................... 33
3 2.1 DACUM 工作分析法的概念及其应用价值 ........................................ 33
3 2.2 社区护士慢病管理能力 DACUM 工作分析的过程 .......................... 34
总结.................................... 65
6 讨论与思考
6.1 适用性分析
本研究在“能力本位教育理论”和“泰勒行为目标理论模式”的指导下，从职业岗位需要出发，培训大纲的设置主要以慢病管理能力为目标，培训内容是在参照国家对社区护士培训课程设置的基础之上，按照社区慢病管理的实际工作进行合理安排课程，同时随着社区护理和护理科研的发展，社区护士必须掌握一定的科研能力，因此还开设了社区护理科研的培训内容，培训内容设置科学合理。在培训形式上，不同的授课内容分别采用了理论授课和实践操作等不同的授课方式，以期通过多样化的授课方式使受培训的社区护士能够达到社区慢病管理工作的实际要求，满足了社区护士在培训方式方面的需求。在考核方式上，本研究构建的培训大纲使用了综合性、全面的评价方式对培训内容进行考核评价，考核内容涉及较全面，考核形式合理，还对社区常见慢性病的管理进行理论考核、技能考核与综合病例站点式考核，这与培养目标是一致的。 可知，本培训大纲切实立足于我国社区慢病管理现状，充分考虑了社区护士慢病管理能力的要求，严格按照能力本位教育理论框架开展研究，保证了培训大纲的适用性。
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总结
1 研究的主要结论
（1）社区护士慢病管理能力处于中等水平状态，尤其是专业知识和专业能力维度的得分较低。社区护士慢病管理能力的主要影响因素有工作单位、二级以上医院工作经历及接受慢性病相关培训次数。
（2）本课题对社区护士和社区服务中心管理者进行访谈，提炼出三大主题和九个亚主题：亟待开展社区护土慢病管理能力相关培训（社区护土的慢病管理能力有待提高、社区护士慢病管理培训机会较少且参与培训意愿较高），社区护土慢病管理能力培训内容的需求（希望培训慢性病相关知识、希望培训慢性病相关的操作技能、希望培训沟通能力、希望培训相关制度和流程），社区护士慢病管理能力培训的形式需求（希望采取的培训形式、希望采取的授课形式、希望采取的考核形式）。
（3）本课题构建了社区护士慢病管理的培训大纲，该培训大纲借鉴国外能力本位教育理论的培训模式，结合我国国情和社区护理发展现状，聚焦培训需求，具有较强的适用性和可靠性。为未来开展社区护士慢病管理培训提供了科学依据，为加快社区护理和慢病管理方向护理人才的培养步伐提供了启发，但在今后培训实施的过程中仍需进一步修订和完善，以保障社区护士慢病管理能力培训质量。
参考文献（略）