第一部分 重症急性胰腺炎患者连续性血液净化集束化护理方案的制定研究对象与方法
1 成立集束化护理方案构建小组
1.1 集束化护理方案构建小组成员纳入标准
（1）在 ICU 工作时间≥8 年；（2）职称为主管护师及以上；（3）学历为本科及以上；（4）经过连续性血液净化(CRRT)专业工程师培训并考核合格，具有 CRRT 操作资质的护理人员；（5）操作 CRRT 机器≥5 年，具备扎实的连续性血液净化专业知识和实践操作能力。
1.2 集束化护理方案构建小组成员组成
集束化护理方案构建小组成员共 9 名，均为 ICU 工作年限≥8 年的高年资人员，护理人员 7 名，医师 2 名。护理人员有 6 名为主管护师，1 名为副主任护师；2 名为硕士研究生，5 名本科学历。主要职责划分：①集束化干预方案制定；②副主任护师负责监督和统筹方案的科学性及临床进展，并组织相关培训与考核工作；③本科学历主管护师进行数据资料收集，硕士研究生负责科研管理、数据分析、更新集束化护理方案内容。
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2 提出循证问题
明确重症急性胰腺炎患者连续性血液净化治疗频繁非计划下机的危险因素主要有以下方面：①患者因素：一方面与重症急性胰腺炎患者血液血脂含量高、粘稠容易堵塞滤器纤维束孔及增加血栓形成的风险有关[19]；另一方面患者因腹痛、焦虑出现烦躁频繁更换体位，导致管路扭曲或贴壁引发血流量不足有关[21]；②护理人员操作因素：主要与管路肝素化[26]、护理人员处理报警的能力[21]、对机器运转过程中风险评估能力[20]、对滤器凝血和滤器衰竭的预防及处理能力[27]、避免及解决空气栓塞能力有关[26-27]；③CRRT循环管路因素：主要与置管位置有关[25]。
根据循证护理 PICO 原则，本研究设定 P（人群）：重症急性胰腺炎患者；I（干预措施）：非计划下机预防措施；C（对照措施）：对照组实施常规治疗或空白对照，或其他类型干预措施；O（结局）：非计划下机发生率、滤器寿命、滤器凝血。提出研究的循证问题：有效降低重症急性胰腺炎患者连续性血液净化非计划下机发生率的护理措施。
护理论文参考
第二部分 集束化护理方案在重症急性胰腺炎患者连续性血液净化中的应用研究对象和方法
1 研究对象
选取2016年3月至2018年8月入住青岛市某三级甲等综合医院重症医学科和急诊重症监护室的120例行连续性血液净化治疗的重症急性胰腺炎患者为研究对象。
1.1 纳入、排出和脱落标准
1.1.1纳入标准
（1）入住重症医学科或急诊ICU大于24小时且开始连续性血液净化治疗到结束≥3天的首发重症急性胰腺炎患者；（2）重症急性胰腺炎诊断标准参考日本胰腺炎严重程度评分（JSS）[53]；（3）连续性血液净化治疗抗凝剂为肝素的重症急性胰腺炎患者；（4）自愿参与本研究的患者。
1.1.2排除标准
（1）入重症医学科或急诊 ICU 之前 1 个月之内发生过重大疾病的患者；（2）3 个月内参与其他干扰本次观察的相关实验研究的患者。
1.1.3脱落标准
（1）住院 3 天以内自动出院的患者；（2）因不耐受连续性血液净化治疗中途退出的患者；（3）在 3 天之内转科的患者。
1.2样本量的计算
本研究根据国内类似研究[54]中体外循环通畅率的结果得出 P1=0.55，P2=0.25，将其带入公式 n=(Zα+Zβ)22P(1-P)/(P1-P2)2，规定α=0.05 单侧检验，β=0.10，查表得Zα=1.645，Zβ=1.282，计算得出两组各需样本例数 n≈46 例，考虑到失访率最终确定每组取 60 例，共 120 例患者。
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2 研究方法
2.1研究设计
本研究属于随机对照试验。
2.2实验分组
本研究选取 120 名重症急性胰腺炎患者，利用随机数字表法，将不同的数字装在外观相同不透明的信封里，根据患者入院顺序随机发放信封，按信封内的数字对照随机数字表将患者分为对照组和干预组，每组 60 例。两组患者入科后 72小时内持续行连续性血液净化治疗。对照组患者连续性血液净化治疗期间给予常规护理措施及部分重症急性胰腺炎连续性血液净化集束化护理要素，干预组患者连续性血液净化治疗期间在常规护理措施基础上给予实施重症急性胰腺炎连续性血液净化集束化护理方案全部要素。两组患者在实验期间分别在不同的房间进行连续性血液净化治疗。
2.3血液净化装置
两组患者均应用相同型号的血液净化装置：①机器：Aquarius 型连续性血液净化治疗机；②滤器:聚砜膜滤器 HF1200；③管路配套：管路为 Aquarius 型百特机器配套管路及附件；④血管通路选择：在股静脉经皮建立的双腔中心静脉导管；⑤抗凝剂：研究对象均使用肝素抗凝。
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讨论.................................35
1 集束化护理对连续性血液净化滤器寿命的影响.................................35
2 集束化护理对连续性血液净化滤器凝血的影响...............................36
3 集束化护理对连续性血液净化跨膜压的影响.................................37
4 集束化护理对滤器清除炎性介质效果的影响................................37
结论.................................42
研究的创新性、意义及局限性.....................50
讨论
1 集束化护理对连续性血液净化滤器寿命的影响
滤器寿命是连续性血液净化机器运行过程中滤器持续发挥清除各种毒素和介质作用的时间，是影响连续性血液净化治疗效果的关键指标，滤器寿命长能保证连续性血液净化治疗的充分性[58]。滤器寿命主要与滤器内纤维束孔堵塞程度及凝血程度有关，本研究结果显示干预组平均滤器寿命明显长于对照组，分析其原因，可能与以下几点有关：
首先，干预组在上机前进行精准导管测试，保证充足血流量，并给予两次预冲后进行闭路循环至少 30 分钟以上，让管路充分的肝素化。相关文献[58-59]指出体外循环管路充分预冲后再循环 30~60 分钟，滤器及管路表面吸附肝素达到膜的肝素化，排净滤器和管路内的气泡，能够降低滤器凝血的发生。在唐喜宁、邓雪梅等研究也显示通过在连续性血液净化实施过程中给予护理干预如充分管路肝素化、提高血流量能够有效延长滤器使用时间[60-61]。
其次，干预组一方面让高水平团队人员操作 CRRT 机器，高水平 CRRT 护理操作人员经验丰富，处理报警更加准确快速，从而使血液在管路内停滞时间缩短，血栓形成风险降低。国外研究[13]显示高水平人员操作人员具有丰富的操作经验，能够准确解决报警问题，延长滤器使用时间。
再者，干预组护理人员风险评估能力较强，通过严密监测患者滤器纤维束凝血程度和患者静脉压及跨膜压每小时上升程度提前发现滤器凝血倾向，对于不同程度凝血给予生理盐水冲洗管路或再次肝素化，一方面能及时发现早期的血栓或者凝集物；另一方面稀释血液，减少血栓和凝集物形成。肖莉[62]等人的研究采取每 30 分钟给予生理盐水冲洗管路，当发现滤器凝血达到Ⅰ级时即再次给予生理盐水冲洗管路，能有效降低滤器衰竭和凝血的发生，这与本研究结果是一致的。
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研究的创新性、意义及局限性
1 研究的创新点
（1）本研究将能够降低非计划下机的干预研究进行证据评价，并通过德尔菲专家函询法制定集束化护理，应用到重症急性胰腺炎患者连续性血液净化治疗中。
（2）本研究制定的重症急性胰腺炎连续性血液净化集束化护理方案能够有效的降低非计划下机发生率，提高重症急性胰腺炎连续性血液净化护理效果和滤器清除效果，改善重症急性胰腺炎患者预后。
参考文献（略）