作者：张子房， 尹江涛， 唐炜， 吴云才
【摘要】 目的： 探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve， ICBN)的临床意义。方法： 在60例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中，行改良根治术时完整保留ICBN 32例，切除28例。术后对两组患者患侧上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉功能进行检查。结果： 保留ICBN的32例中，术后患侧上臂内侧及腋窝区皮肤感觉正常30例(93.8%)，感觉异常2例(6.2%);而切除ICBN的28例中术后感觉正常10例(35.7%)，感觉异常18例(64.3%)。两组上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉异常比较，差异有统计学意义(P&<0.005)。经随访无1例出现肿瘤局部复发。结论： 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可以预防术后上臂及腋窝感觉障碍的发生，不增加局部复发的风险，应成为乳腺癌改良根治手术的标准组成部分。
【关键词】 乳腺癌; 改良根治术; 肋间臂神经
[Abstract] Objective: To study the value of preserving intercostobrachial nerve(ICBN) in modified radical mastectomy.Methods： Sixty breast cancer cases with stageⅠor Ⅱ were underwent improved radical resection. The ICBN was preserved completely in 32 cases， and was resected in 28.Sensory function of the medial upper arm and axillary fossa were examined after operation. Results： In the 60 of ICBN preserving patients， there were 30(93.8%) of skin euesthesia and 2(6.2%) of paraesthesia in the medial upper arm and axilla. But in the 28 cases of ICBN cutting， there were 10(35.7%) of euesthesia and 18(64.3%) of paraesthesia.And they had significant difference(P&<0.005).No local failure occurred. Conclusion： It is feasible to preserve ICBN in axillary lymph node dissection for stageⅠorⅡ breast carcinoma.The normal sensory functions of the skin of upper medial arm and axilla are conserved and the life quality of the patients is improved after modified radical operations.
[Key words] breast cancer; modified radical mastectomy; intercostobrachial nerve
乳腺癌在我国发病率逐年升高，而手术是治疗乳腺癌的重要手段之一。随着人们医学观念的改变及对生活质量要求的提高，对乳腺癌多采用改良根治术或保乳+腋窝淋巴结清扫术，乳腺癌的手术切除范围趋于缩小， 改良根治术已成为我国治疗Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌的主要术式。 传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍。现在，对司纯感觉的肋间臂神经的保护也越来越引起外科同行的重视。我院2006年5月至2008年2月行Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌改良根治术60例，对其中32例施行了保留肋间臂神经的乳腺癌根治术，术后患者上臂感觉障碍发生率明显下降，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
本组乳腺癌患者60例均为女性，年龄30～71岁，中位年龄56.5岁。病变位于左乳37例，右乳23例。按1988年UICC临床分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期34例。手术方式均为Auchincloss手术。术中成功游离并完整保留肋间臂神经32例，切断肋间臂神经28例(其中3例因与腋淋巴结粘连而无法保留，4例因术中操作不当未能保留，其余作为对照组给予切断)。
1.2 手术方法
在施行乳腺癌腋窝淋巴结清扫时，切开喙锁筋膜，自内而外显露胸肩峰血管的胸肌支、胸外侧血管和肩胛下血管起始部。然后自下而上沿胸廓清除前锯肌表面、胸小肌后方淋巴及脂肪组织。此时于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1～2 mm的神经穿出肋间，走行于胸长神经前方并与之垂直，其与腋静脉基本平行，此神经即为肋间臂神经。沿该神经走行自内向外仔细剪开其浅面的软组织，并顺其走行向远端追踪游离至上臂处。妥善保护好肋间神经后，在其深面继续清除淋巴脂肪组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大或与之有粘连，则放弃保留该神经。部分患者肋间臂神经为单干型，直径较粗，容易保存;少数患者的肋间臂神经发出2～4条分支，最后入上臂的分支非常纤细，手术中容易牵拉断裂，要注意保留其主支[1]。
1.3 观察指标
以轻触觉和针刺觉检查患侧上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉，将其分为正常和异常，无感觉或感觉缺失甚至疼痛定义为异常。
1.4 随 访
两组病例均由专人定期术后随访观察，随访时间3～24月，平均12个月。
1.5 统计学方法
计数资料用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
术后对全组患者均进行随访观察，结果发现保留肋间臂神经的32例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常仅2例(6.2%);而切除肋间臂神经的28例中术后感觉异常18例(64.3%)，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。两组对比患侧上臂感觉障碍差异有统计学意义(χ2=22.63，P&<0.005)。见表1。保留肋间臂神经患者的感觉异常均在2个月内恢复正常;而切除肋间臂神经患者的感觉异常多在3～6个月后症状部分缓解，但绝大多数患者很难完全恢复正常。少数患者疼痛较严重，严重影响术后生活质量。本组均获随访12(3～24)个月，所有病例均无腋下或胸壁肿瘤复发。表1 两组乳腺癌患者术后上臂内侧及腋窝区皮肤感觉比较
3 讨 论
3.1 保留肋间臂神经的可行性和技术要点
在Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌的淋巴结清扫术中保留肋间臂神经，是在不影响根治性切除病变的前提下，通过精确而细致的操作，完整地保留肋间臂神经，从而保存了该神经的感觉功能[2]。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大或与该神经有粘连，则应放弃保留肋间臂神经，以免局部复发而影响手术治疗效果。本组保留肋间臂神经32例，经随访未见局部复发。手术的关键是找到该神经，并循其走行追踪保留。有学者报道[3]，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中有3种途径可保留肋间臂神经:①经肋间臂神经起始部：肋间臂神经穿出前锯肌的位置基本恒定于胸小肌后外部与第二肋间隙的交界处，可以较容易地在其起始部发现，然后向远端追踪分离。我们在临床上即采用此种方法。②经腋静脉下方途径：腋窝淋巴结清扫时，常于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离，在显示胸长神经、肩峰下血管和胸背神经后，以食指向下在剥离的脂肪组织后常可触及横行的琴弦样索状物，此即为肋间臂神经，切开软组织即可见到，然后向远近端游离保护即可。③经背阔肌途径:肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过而进入上臂内侧，此处可自下而上找到该神经。肋间臂神经的分支型或多干型较多，在腋窝脂肪组织中常相互交通，显网状结构，但上支或上干多走行于腋静脉下方的脂肪组织中，稍作解剖分离即可显露，而下支或下干一般给予切除。一般来说，肋间臂神经在胸小肌外侧缘后方穿出点较恒定，完成追踪游离该神经并不增加手术的难度和手术时间。因此我们认为通过手术技巧的改进和局部解剖的熟悉，保留肋间臂神经是可行的、也是必要的。
3.2 保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术，不会增加肿瘤局部复发
在胸背动脉的浅侧部清扫淋巴结及脂肪组织并进行神经游离时以低凝状态电刀行锐性解剖，可防止肿大淋巴结所属淋巴管被切断时癌细胞自淋巴管溢出种植于创面，保证完整切除。同时强调缝合切口前，可用大量蒸馏水加5氟尿嘧啶浸泡创面，减少癌细胞脱落种植的机会。文献报道保留肋间臂神经并不增加肿瘤的局部复发率[1，4]。本组保留肋间臂神经32例，经随访3年未见肿瘤局部复发，与文献报道相一致。因此，我们认为在Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌淋巴结清扫术时保留肋间臂神经应不会增加肿瘤局部复发。
3.3 保留肋间臂神经的临床意义
肋间臂神经为一感觉神经，主要司上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉。近年来发现几乎所有的第2肋间神经外侧皮支的上支或上干和臂内侧皮神经都参与支配腋窝和上臂内侧的皮肤感觉，下支或下干则不然，并且认为肋间臂神经主要以第2肋间神经的外侧皮支为主与臂内侧皮神经联合构成，有时有第1，3肋间神经的外侧皮支参与。
国内外报道[4，5]认为肋间臂神经切除后，将导致术后患侧上臂内侧及腋窝区等部位的皮肤麻木、酸胀、沉重感、蚁行感甚至疼痛、烧灼感，国外资料报告[6]，发生率高达76.5%，其中持续性疼痛、烧灼感的发生率达25%。因而对肋间臂神经的保护早已引起国内外外科同道的重视[7]。
随着对乳腺癌研究的深入和认识的提高， 人们从过去把Halsted术当成治疗乳腺癌的“金标准”，转变为将改良根治术作为目前治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式。临床上乳腺癌术后出现上肢感觉异常是常见的并发症， 多认为感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经密切相关。传统观点认为肋间臂神经不参与支配胸肌， 且穿过腋窝脂肪组织， 为避免影响手术效果而常规将其切断， 从而出现较高上肢感觉异常发生率， 在一定程度上影响了生活质量，加重患者心理负担。但可通过手术方法的改进而减少肋间臂神经损伤， 从而减少上肢感觉异常的发生。
国内范忠林等[4]报道不保留肋间臂神经时上肢感觉异常发生率为63.3 %。俸瑞发等[8]报道肋间臂神经切断后上臂感觉障碍发生率为54.3%，而保留组为6.25 %。本组病例中，保留肋间臂神经组患者上肢感觉异常的发生率6.2%，非保留组是64.3%，保留组远低于非保留组，两者比较，差异有统计学意义，说明保留肋间臂神经对减少乳腺癌术后并发症确有意义。对于部分保留肋间臂神经的患者术后仍出现上肢感觉障碍，本组为6.2%(2/32)，我们认为与术中该神经被牵拉或挫伤有关。我们体会，在手术的具体实施中，首先要了解肋间臂神经的位置及变异种类，术中尽量不要牵拉和钳夹此神经，本组保留肋间臂神经的患者术后发生的感觉异常，存留时间约为2个月。此外，根据无瘤原则，术中既要耐心剥离，仔细廓清，当肿瘤浸润该神经及周围组织时，又不能强行保留该神经而使肿瘤残留，影响治疗效果。
参考文献
[1] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志，2002，17(5):311-312.
[2] 赵 凯，宁连胜.乳腺癌肋间臂神经的解剖和临床意义[J].国外医学：肿瘤学分册，2004，31(1):41-43.
[3] 古 风，蒋济钢，何道理，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中国医师进修杂志，2006，11(1):4-5.
[4] 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志，2001，39(10):773-774.
[5] Carpenter JS，Sloan P，Andrykowski MA，et al.Risk factors for pain after mastectomy/lumpectomy[J].Cancer Pract，1999，7(2):66-70.
[6] Roses DF， Brooks AD， Harris MN，et al.Complications of levelⅠ andⅡaxillary dissection in the treament of carcinoma of the breast[J].Ann Surg，1999，230(2):194-201.
[7] Fereman SR.Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J].Breast J，2003，9(5):389 -392.
[8] 俸瑞发，卢崇亮.乳腺癌根治术中保留肋间壁神经的临床意义：附184例报告 [J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(3):176-177.