作者：郝超， 刘雄飞， 邹忠桃， 韩光晔
【关键词】 提上睑肌； 肌瓣； 上睑下垂； 悬吊
先天性上睑下垂是整形外科的常见病，可见于单侧，也可发生于双侧。轻者影响容貌，重者可致弱视或继发两侧脸面发育不对称等，需要手术治疗。自2003年1月至2008年12月，我科在传统的提上睑肌缩短术及额肌（筋膜）瓣悬吊术矫治上睑下垂的基础上，对23例中重度先天性上睑下垂患者，开展了舌状提上睑肌瓣悬吊术，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组23例，25只眼，均为先天性中重度上睑下垂患者。男9例，女14例。年龄12～39岁，平均年龄（23±3.7）岁。其中单侧者21例，另2例双侧者皆为女性。所有病例皆为门诊手术。
1.2 诊断标准［1］
中度上睑下垂：上睑缘下垂距离在2～4 mm。重度上睑下垂：上睑缘下垂距离大于4 mm或完全闭合。同时测定上睑提肌的肌力：2～6 mm，平均4 mm；检查Bell氏征为阳性，排除眶部皮肤软组织及角结膜的急、慢性炎症等。
1.3 手术方法
①患者端坐位，距上睑缘４～6 mm标定切口线（或根据健眼重睑形态适当调整）。若健侧为单睑，则同时标出重睑切口线，较患侧高1～2 mm，术中同时形成重睑。②用含1∶50万肾上腺素的2%利多卡因1～1.5 ml行局部浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织，于眼轮匝肌浅面游离切口下唇皮肤，切除一条睑板前眼轮匝肌，显露睑板前筋膜。③眶隔后、提上睑肌及其腱膜浅面剥离，直至上横韧带上方。④翻转上睑，于睑板上缘的外侧用1 ml 皮试针头行结膜下注射不含肾上腺素的0.5%利多卡因，使得直至穹隆部的睑结膜肿胀、发白。⑤结膜囊内置入护眼板，自睑板上缘平行切开提上睑肌腱膜及Müller氏肌，两端距内、外眦各约4～5 mm。提起提上睑肌腱膜近端，于结膜下游离，达上穹隆。此时可清楚地看到结膜几成透明状，结膜下血管呈纵形排列。勿使结膜损伤，细心电凝小的出血点。至此完整地游离出包含Müller氏肌的提上睑肌及其腱膜。⑥于其两端纵形剪开，达上横韧带，使成为舌状提上睑肌瓣。⑦嘱患者睁眼平视，将睑板上推，使上睑缘较健侧高1～2 mm，同时将舌状提上睑肌瓣向下展平，初步确定拟悬吊的高度。⑧按照拟悬吊的高度，将舌状提上睑肌瓣在睑板的中上三分之一处试与睑板前筋膜行横褥式缝合共3针。按照“中间一针吊高度，两边两针吊弧度”的方法，使睑缘与眼球接触的弧度流畅、无成角、内翻或外翻畸形。一般单侧患者过矫1 mm左右，双侧患者使上睑缘平角膜上缘或位于角膜上缘下1 mm。3针缝合后嘱患者坐起，再观察，根据情况适当进行调整至满意。⑨剪去多余的提上睑肌，将断端与睑板前筋膜适度增加缝合2～3针。缝合切口时浅浅地挂扣提上睑肌表面的筋膜组织，以使术后形成重睑。以护眼板向穹隆部推送、展平结膜，以免结膜松弛脱垂。结膜囊内涂红霉素眼膏，患眼稍加压包扎24～72 h，5～7 d后拆线。嘱睡前眼内涂抹红霉素眼膏，至眼能闭合为止。
1.4 疗效判断标准［2］
满意：睑缘弧度自然，上睑缘位置在角膜缘下1～1.5 mm，或双侧眼裂大小对称；良好（欠矫）：单眼者术后比健眼欠矫1 mm，双眼者术后上睑缘遮盖角膜2～3 mm；差（矫正不良）：平视时上睑缘位于瞳孔上缘以下1 mm。
2 结果
23例患者共25只患眼中，切除远端的提上睑肌及其腱膜最短8 mm、最长22 mm，平均13 mm。轻度过矫1例；欠矫2例2只眼；早期出现穹隆结膜脱垂1例，经再次脱垂结膜复位手术治愈。其余经半年至2年的随访或电话访问，睑缘弧度自然，双侧眼裂大小对称或基本对称，兔眼轻微或无兔眼，结果皆令医患双方满意。无1例发生术后血肿、感染、角膜溃疡等。
3 讨论
3.1 手术原理
上睑下垂的矫正最常见的方法为提上睑肌缩短术及利用额肌力量的悬吊术，任何一种手术方式皆难以保证其远期的疗效。生理情况下，提上睑肌与额肌的运动方向不同，故用额肌为动力的悬吊术后患者上睑外形及运动不自然。通常认为，当提上睑肌肌力&<4 mm时，即不适合行提上睑肌缩短术［3］。我们在临床解剖中发现，即使是重度先天性上睑下垂的患者也能解剖出完整的提上睑肌，其肌肉的厚度和完整性与上睑下垂的严重程度无关，而提上睑肌肌力的强弱与上睑下垂的严重程度也不完全成正比。我们设想，提上睑肌瓣也可作为一种悬吊材料，较之利用额肌动力的悬吊更符合上睑运动的生理，避免或减轻上睑的迟滞现象。杨群等［4］倡议，提上睑肌缩短术可作为治疗重度先天性上睑下垂的首选方法。我们认为，由于重度上睑下垂其提上睑肌的肌力非常薄弱，提上睑肌缩短改变了其力轴，虽能即刻增强提上睑肌的力量，但因为其本身病变的存在，肌力的改善及维持的时间在临床上就存有极大的变数；其机理的实质乃是利用提上睑肌进行悬吊。因此，我们提出提上睑肌瓣悬吊这一概念。
3.2 提上睑肌瓣悬吊的优点提上睑肌瓣悬吊符合上睑运动的生理，避免或减轻上睑的迟滞现象。我们在制作提上睑肌瓣时，距内、外眦4～5 mm分别纵形剪开，上达上横韧带，使成舌状瓣，同时解除了上横韧带的牵制［5］，或直接利用上横韧带进行悬吊［6］，利于矫正、减少复发。本组23例患者共25只患眼中，仅2例2只眼欠矫。早期发生穹隆结膜脱垂1例，经再次结膜复位手术治愈。其后，通过在临手术结束时，以护眼板推送、展平结膜，并根据结膜松弛的情况适当延长加压包扎时间达72 h，使得松弛的结膜在新的位置与提上睑肌重新愈着，有效地避免了穹隆结膜脱垂的再次发生。没有发生长期眼裂闭合不全，导致角膜显露、角膜溃疡的并发症。
提上睑肌瓣内包含Müller氏肌，Müller氏肌在睁眼状态下起2～3 mm的提上睑作用。由于Müller氏肌至睑板上缘的全长约12 mm［3］，本组病例平均切除远端的提上睑肌及其腱膜13 mm，故Müller氏肌在本术式中的作用几不考虑，也不强调Müller氏肌是否能完整剥离。
3.3 注意事项
相比较传统的提上睑肌缩短术，本术式强调从眶隔后、结膜下完整地解剖出提上睑肌，前面至上横韧带上方，后达上穹隆，并形成舌状瓣，使之充分游离，下移最大达22 mm，根据矫正的需要充分悬吊，而不拘泥于常规的每矫正1 mm需缩短上睑提肌4～6 mm的比例关系。于平卧位悬吊后一定要在坐位再行观察，若矫正不足可立即发现，及时调整。造成平卧位达矫正、而坐位时欠矫的原因，可能为悬吊不足及地心引力的共同作用。本组有2例2只眼欠矫，与忽略了这一过程有关。术中行结膜下注射浸润麻醉，使得结膜肿胀、发白，不仅起麻醉作用，而且使在结膜下游离肌瓣时更容易、出血少。游离提上睑肌瓣时要注意不超过上穹隆，尽量避免结膜的损伤，一旦发生结膜破裂，及时以7－0可吸收线于结膜下缝合。
舌状提上睑肌瓣悬吊术矫治中重度先天性上睑下垂，符合上睑的自然外形及运动特征、疗效确切、并发症少，一旦复发或疗效不佳，不致影响利用额肌力量的悬吊术。因此，可将舌状提上睑肌瓣悬吊术作为矫治中重度先天性上睑下垂的首选方法。本组例数尚少，随访时间较短，远期效果有待进一步观察；对于提上睑肌肌力为零的患者，本术式是否适用需待临床进一步证实和探讨。
参考文献
［1］Beard C.Examination and evaluation of the ptosis patient［M］∥Nesi FA，Lisman RD，Levine MR.Smith′s ophthalmic plastic and reconstructive surgery.2nd ed.St Louis:Mosby，1998：339-344.
［2］李谦益，伏冰冰.额肌悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的效果分析［J］. 中国实用眼科杂志，2008，26（4）：352-353.
［3］王玮. 整形外科学［M］. 杭州：浙江科学技术出版社，1999： 915.
［4］杨群，汪希. 提上睑肌缩短术在治疗重度先天性上睑下垂中的应用［J］. 实用美容整形外科杂志，2002，13（6）：304-306.
［5］欧阳天祥，刑新，李军辉，等. 上睑提肌内限制韧带松解在治疗先天性上睑下垂中的意义［J］. 中华整形外科杂志，2003， 19（3）：186-187.
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