作者：邰宁正， 王涛 陆毅， 王琳， 杨君毅， 何继银， 范志宏
【摘要】 目的： 探讨手指末端皮肤软组织缺损功能性修复的几种方法。方法： 采用九种皮瓣，根据指端缺损创面进行修复，共265人、282指：用指掌侧VY推进瓣修复43例，指神经血管束VY岛状推进瓣修复27例，指掌侧带指神经血管束推进瓣修复33例，示指背侧神经血管蒂岛状瓣修复拇指17例，指总神经血管束岛状瓣修复12例，带神经拇指尺背侧动脉逆行岛状瓣修复拇指25例，带神经指动脉背侧支逆行岛状瓣修复85例，带指神经指动脉逆行岛状瓣修复22例，带指神经背侧支指动脉逆行岛状瓣修复18例。结果： 279例皮瓣存活，3例坏死，成活率98.9%，随访3～12个月，指端外形满意，感觉良好。结论： 带神经皮瓣皮肤质地结构与患处相似，感觉功能恢复良好，是修复指端缺损的理想材料。
【关键词】 手指末端损伤; 组织缺损; 功能修复
(1.Department of Plastic Surgery， Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127; 2.Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang Jiangsu 212001， China)
[Abstract] Objective: To discuss several flaps in repairing of fingertip soft tissue defects.Methods： Nine types of skin flap were selected to repair fingertip soft tissue defects in 265 patients，282 fingers.Results： All flaps but three survived.A followup(3 to 12 months) was made in all patients， the fingertips had satisfactory appearances and sensations，and the functions of finger were excellent.Conclusion： The texture and architecture of hand flaps are similar to fingers， which are the ideal material for reconstruction of fingertip soft tissue defects.
[Key words] fingertip injury;tissue defect;functional reconstruction
手是人体显露部位和劳动的重要器官，在生活及工作中，刀具及机器的使用日益广泛，手部受伤特别是指端缺损的机会明显增加。指端缺损往往合并有指骨或肌腱外露，如不能及时有效地覆盖创面，易发生感染、骨坏死甚至截指，导致手及手指的功能及外形受损，引起严重的生理和心理障碍。
我科自2003年9月至2008年3月，根据患者的不同情况运用多种带神经皮瓣修复指端缺损282指，术后随访3～12个月，均取得满意效果，手指创面外观、感觉与活动功能恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例265例，男157例，女108例，年龄8～65岁，平均29岁。单指损伤251例，两指损伤11例，3指损伤3例，共282指。修复部位：指端截断缺损138指，指端腹侧缺损82指，指端桡侧缺损23指，指端尺侧缺损27指，指端背侧缺损12指。损伤原因：切割伤148例，电锯伤56例，撕脱伤24例，冲压伤37例。缺损面积(7 mm×21 mm)～(12 mm×35 mm)。修复时机：急诊手术217例，延迟手术65例。术后常规抗生素应用，活血、消肿等对症治疗，12～14天拆线。供区处理：局部推进皮瓣直接缝合，岛状皮瓣供区以全厚皮片移植。
1.2 手术方法及皮瓣设计
手术在指根麻醉或臂丛麻醉下进行，指根部橡皮筋或上臂止血带止血。先行扩创：去除创面坏死组织，骨外露时用骨锉将外露的指骨残端锉平，尽量不缩短指骨，必要时去除碎裂的小骨片，而较大骨片用钢丝捆扎或克氏针固定;甲床缺损损伤时先拔甲作甲床修复，残余甲床小于1/2、大于1/3时可作甲床扩大术[1]，甲床完全缺失时可毁损甲基质;再根据创面情况选择手术方案。
1.2.1 指掌侧VY推进瓣[2] 以伤缘掌侧为基底，在指掌部设计一个倒等腰三角形皮瓣，两边的大小与基底之比为1.2∶1至1.5∶1(图1)。
1.2.2 指神经血管束VY岛状推进瓣[3] 以创面掌缘为基底在指掌部设计一个倒三角形皮瓣，顶点位于远节指间关节指固有动脉的投影点，皮瓣面积不能小于指端创面，从顶点向手指近侧沿指动脉走行设计“Z”形切口线(图2)。
1.2.3 指掌侧带指神经血管束推进瓣[4] 沿手指两侧正中指横纹顶点连线做设计切口，远端与创面相连，近端可至指根，拇指必要时可至手掌，必要时近端可添加辅助切口，少量增加辅助切口向两侧延长，多量增加时可作V行切口[5]。术中将两侧血管神经束或一侧血管神经束和另一侧指神经带在皮瓣内[6](图3)。
1.2.4 示指背侧神经血管蒂岛状瓣[7] 以拇长伸肌腱与第二掌骨夹角为旋转点，第二掌骨桡侧为线，远端不超过示指近侧指间关节，侧方不超过手指的侧中线。以创缘最远点至旋转点的距离为旋转半径，略大于创面(图4)。
1.2.5 指总神经血管束岛状瓣(指总神经血管束双翼皮瓣)[8] 以指总动脉与掌浅弓交点为旋转点，指总动脉及指固有动脉走行为线，中指尺侧或环指桡侧为供区，在甲缘近侧4 mm以近设计皮瓣略大于创面，两侧不超过手指掌、背正中线，以创缘最远点至旋转点的距离为旋转半径(图5)。
1.2.6 带神经拇指尺背侧动脉逆行岛状瓣[9] 以拇指指间关节尺侧侧正中指横纹顶点为旋转点，由旋转点沿拇长伸肌腱尺侧至Lister结节的连线为皮瓣轴心线，皮瓣切勿落在虎口区。蒂部宽10 mm左右，包含指背动静脉、皮神经和疏松筋膜组织。皮瓣转位覆盖创面，在显微镜下，指背神经与创面指神经断端吻合(图6)。
1.2.7 带神经指动脉背侧支逆行岛状瓣[10] 以远侧指间关节侧正中横纹顶点为旋转点，蒂长为旋转点至创缘再加5 mm，以旋转点至指背中线为筋膜蒂的轴心线，蒂宽10 mm，受区皮瓣近心端不超过掌指关节，略大于创面，同“1.2.6”吻合神经(图7)。
1.2.8 带指神经/指神经背侧支指动脉逆行岛状瓣[11] 以远侧指间关节横纹与指固有动脉交点为旋转点，以固有动脉血管走行为纵轴线，蒂长为旋转点至创缘再加5 mm，皮瓣宽度不超过指掌、背正中线，略大于受区，切取带指神经/指神经背侧支的皮瓣转位修复创面，带指神经/指神经背侧支与创面指神经断端吻合(图8)。
2 结 果
本组282例皮瓣，279例成活，其中245例术后皮肤红润，毛细血管返流正常;21例术后出现张力性水泡，经拆线减张处理，皮瓣成活;13例皮瓣远端有3 mm×5 mm坏死，经换药处理瘢痕愈合，3例皮瓣坏死(1例因局部感染，1例合并全身二重感染，1例为示指背侧岛状皮瓣动脉解剖异常致动脉危象)，通过二次手术修复，成活率98.9%。供区186例游离植皮全部存活，96例直接缝合伤口Ⅰ期愈合。本组17例示指背侧血管神经束岛状筋膜皮瓣及12例指总神经血管蒂岛状皮瓣异位感觉3个月内恢复正常，吻合神经的逆行岛状皮瓣术后2个月左右恢复保护性感觉，无痛觉过敏，两点辨别觉8～10 mm，同期未吻合神经的皮瓣两点辨别觉为9～12 mm，触觉及放电感减弱或消失。279例皮瓣外形满意，手指各关节活动基本正常，其中2例指总神经血管蒂岛状皮瓣手掌指蹼线状瘢痕，1例指动脉逆行岛状皮瓣手指线状瘢痕，瘢痕松解Z成形后恢复。随访时间3～12个月，采用TAM评分法[12]评定，活动恢复情况：优248指，良34指;感觉：S3+优192指，S3良79指，可11指，优良率96.1%。
3 讨 论
3.1 指端缺损修复的意义
指端特有的抓、捏功能是以其独特的皮肤结构、丰富的感觉小体及健全的感觉神经支配为前提的，指端皮肤损伤后的修复应最大限度恢复原有组织特性，以满足其功能的需要[13]。其中拇指功能约占全手功能的50%，其指端修复要求更高;其次，食指和中指完整是维持全手功能的重要保证。这些手指在受伤后应尽可能恢复它们的结构和功能，也是手外伤急诊中的优先修复原则。
感觉和运动是手的两个主要功能，指端缺损是手部常见的损伤，约占手外伤病例的1/4～1/3，修复方法较多，但若选择不当会给患者造成不必要的痛苦和损失。手指末节缺损的治疗不仅要求恢复指腹外形，还要求重建指端具有敏锐的感觉和良好的耐磨性。已有相关文献报道同时应用指神经背支修复指端感觉，表明指端神经恢复的重要性[14]。
3.2 手指血管神经解剖及皮瓣血供来源
每个手指均有2条指掌侧固有动脉和2条指背动脉分别与同名神经伴行，形成指掌侧和背侧血管神经束，指掌侧固有动脉管径粗大，是手指的主要血供来源。指掌侧固有动脉在各指节均发出数条掌侧支和背侧支。掌侧支除皮支外，与对侧的相应分支吻合形成指掌侧弓，在远节指，指掌侧固有动脉主干逐渐走向内侧并与对侧动脉吻合，形成指端血管网。在距甲上皮近侧约5 mm处指掌侧固有动脉向背侧发出横行吻合支与对侧相应支吻合形成指背弓。指背动脉多分布于近节指背并与指掌侧固有动脉有交通吻合。上述动脉弓(网)沟通指两侧以及掌侧与背侧的血供[15-19]。指静脉中浅静脉较发达，指静脉血主要通过浅静脉回流。指部丰富的皮下静脉网以直接回流和“迷宫样”回流两种方式保证皮瓣静脉回流通畅[20]。手部神经间有吻合，神经分布有重叠性，局部皮瓣术后可有较好的感觉恢复。
3.3 皮瓣选择要点及原则
以缺损的纵向长度为皮瓣选择的基本条件，在20 mm以内的缺损修复采用局部推进皮瓣，均带有直接支配的神经，推进幅度依次递增为指掌侧VY推进瓣、指神经血管束VY岛状推进瓣、指掌侧带指神经血管束推进瓣。对于大于15 mm以上的缺损，首选局部逆行岛状皮瓣，并将进入皮瓣的神经近端与创缘的残留指神经进行吻合，以期获得感觉重建。可选用的皮瓣为：带神经拇指尺背侧动脉逆行岛状瓣(修复拇指)，带神经指动脉背侧支逆行岛状瓣，带指神经背侧支指动脉逆行岛状瓣，带指神经指动脉逆行岛状瓣。局部组织受损严重时，可采用异位带神经皮瓣修复，包括示指背侧神经血管蒂岛状瓣和指总神经血管束岛状瓣。在有多种皮瓣可选择时，优先选用指动脉侧支营养皮瓣，其次再用指动脉皮瓣，带指动脉主干的皮瓣因需要牺牲手指的一支主要供血血管，术后会造成手指血供不足。
3.4 皮瓣血管危象
顺行皮瓣一般不会出现血管危象。动脉危象仅1例，为示指背侧岛状皮瓣动脉解剖异常所致，占其0.35%。静脉危象本组共21例，占7.4%。以逆行岛状瓣为主19例，约90.5%，其中带神经拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣及带神经指动脉背侧支逆行岛状皮瓣常见，带神经拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣4例，带神经指动脉背侧支逆行岛状皮瓣15例，均为早期病例，后经蒂部指背静脉结扎未再出现。其他示指背侧岛状皮瓣1例，指总神经血管束岛状皮瓣1例。其原因为指背浅静脉是指端血液回流通道，有2～4个静脉瓣膜。在逆行拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣及指动脉背侧支逆行岛状皮瓣的筋膜蒂内，由于富含瓣膜的浅静脉干贯穿于整个皮瓣中，此时远侧仍通畅的浅静脉干不仅不能帮助静脉逆向回流，反而将远侧的静脉血倒灌入皮瓣内，使皮瓣静脉淤血肿胀，干扰血循环。故在近期手术中采用皮瓣蒂部远侧结扎浅静脉干，有效地控制了皮瓣术后血循环障碍。
3.5 指端缺损感觉恢复的特点
皮瓣转位后感觉较正常稍差，可能是指背神经感觉受体含量少于指腹，但皮肤感觉神经末梢及感受器可以再生及重新支配[21]，将残端神经包埋于皮瓣真皮下，并做到神经吻合以利于神经末梢再生和神经的重新支配，使皮瓣感觉恢复更好。为获得创面修复后的良好感觉功能，在修复中采用带神经支配的皮瓣，推进皮瓣感觉恢复最快最完全，吻合神经皮瓣术后1～2个月感觉亦恢复，易位皮瓣3个月内异位感消失。因在所有修复中均采用带神经组织皮瓣，术后感觉恢复满意。
总之，修复手指末端软组织缺损的方法很多，应根据伤员的伤情、年龄、性别、职业等不同的具体要求，灵活选择，采用不同的治疗方法修复创面，遵循能简不繁、能近勿远、能带蒂就不用游离的显微外科原则进行。
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