1临床资料
男性患者，32岁. 以发热5 d，少尿3 d于20061204入院，5 d前无明显诱因出现发热，体温39.8℃，伴寒颤，全身乏力，3 d前出现少尿，每天仅100～200 mL，伴腰、腹部持续性钝痛，在当地诊所治疗(具体不详)，效果欠佳. 既往体健. 入院后查体：T 36.5℃， P 84次/分，R 21次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，精神差，颜面部、颈部、前胸及四肢见多处出血点，双眼球结膜充血、水肿，咽充血、咽后壁见广泛出血点，双肺底可闻及散在湿啰音，心界不大，心率：84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，上腹部轻度压痛，双肾区叩痛. 实验室检查：血常规：WBC 47.5×109/L， PLT 66×109/L，异淋：0.16；尿分析：PRO +3，BLD +3；肾功：BUN 42.04 mmol/L， CRE 483 μmol/L ；免疫指标：HFRSIgM（＋）. 诊断：流行性肾综合征出血热. 患者于入院后第3日出现频繁咳嗽，咯血，为鲜红色，伴有泡沫，每口约10~20 mL，并逐渐出现呼吸急促，伴心慌、胸闷，不能平卧，肺部湿啰音较入院时明显增多，SPO2由90%以上降至60%～70%，P由90次/分上升至120～130次/分，胸部CT：双肺呈毛玻璃样改变，肺纹理周围弥漫分布大片状高密度影，提示：双肺弥漫性出血. 血气分析：PH 7.36， PCO2 26 mmHg， PO2 55 mmHg，血常规：WBC 15.5×109/L， PLT 18×109/L，综合分析:该患者为流行性肾综合征出血热弥漫性肺出血致急性呼吸衰竭，给予高流量吸氧(5 L/min) 4 h，呼吸窘迫症状无改善，遂改为呼吸机辅助通气，SPO2由70%上升至90%，P由130次/分下降至100次/分，3 h后血气分析示：PH 7.37， PCO2 35 mmHg， PO2 67 mmHg，第4日，呼吸窘迫症状有所改善，咯血量减少，双肺湿啰音减少，第5日，患者呼吸窘迫症状明显改善，未再咯血，双肺湿啰音明显减少，SPO2维持于90%. 停用呼吸机，改为经双腔鼻导管吸氧(4 L/min). SPO2波动于85%～90%，患者无呼吸急促，憋闷.
2讨论
经口/鼻面罩行无创正压机械通气现已广泛用于治疗各种急、慢性呼吸衰竭，该例流行性肾综合征出血热患者由于肺组织受到出血热病毒及其毒素的侵袭，血管损害严重，血管扩张、充血［1］. 导致肺泡腔内大量红细胞和浆细胞渗出，影响肺泡内气体交换，使通气与血流灌注比例失调，甚至使气体不能进入肺泡，形成分流. 若持续时间长，气体吸收也可发生肺泡的萎陷. 最终导致患者出现严重致死性低氧血症. 实践证明无创正压机械通气，尤其是PEEP的应用，可以从以下环节改善弥漫性肺出血患者的气体交换：①无创机械通气通过增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡内间质液回流入血管壁，改善肺泡内气体交换. ②可扩张陷闭的肺泡，消除肺内分流. ③增加功能残气量(FRC)以及肺组织顺应性. ④总体上减少肺血流量，减少肺出血，减轻通气与血流灌注比例失调［2］. 虽然有创正压机械通气可达到同样目的， 但需要建立人工气道，会造成气道的损伤. 另外也增加了患者的痛苦及医疗费用，并且出血热患者本身具有出血倾向，不宜应用有创机械通气. 所以在临床工作中，遇见出血热、急性左心衰等导致肺内大量渗出所致急性呼吸衰竭，应尽早应用无创正压机械通气，可明显改善患者愈后，提高生存率.
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参考文献
】［1］ 林永焕.流行性出血热诊疗学［M］.北京：中国医药科技出版社，2005：1-5.
［2］ 朱蕾，钮善福，李燕芹，等. 机械通气［M］. 上海: 上海科学技术出版社， 2001： 334-340.转贴于