前言
“药学服务(Pharmaceutical Care,PC)”一词在20世纪70年代就己经出现。1993年，美国医院药师协会(American Society of Hospital Pharmacists ASHP)对药学服务作了统一定义: PC是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的是让患者达到明确的治疗目标，进一步提高患者的生活质量。PC是一个过程，包含评估治疗药物的有效性，为实现治疗目标制定监护计划，对治疗结果进行记录和评价，而临床药师的使命是提供PC。临床药师是以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学知识，熟悉药物性能与作用、了解疾病治疗要求和特点，参与合理用药方案设计并保障合理用药目的实现的临床专业技术人员。
临床药师进行临床服务、指导临床合理用药有其自身的专业性。临床药师对药物的药理作用、使用方法、联合用药、不良反应、注意事项和禁忌，以及药物进入人体后的吸收、分布、代谢和排泄方面有着较丰富的专业知识。一个高水平的临床药师不但可以协助医师、护士更好的完成诊疗工作，更重要的是可以促进医院整体水平的提升和医患关系的改善[[2]。医院开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药的安全性、有效性和经济性、避免或减少药害事件，提高医疗水平，最终达到合理用药的目的。有数据表明，临床药师的服务对于提高多种疾病(如高血压、哮喘、血脂异常、心衰、结核等)的服务质量有重要意义
临床药师在执行PC时，必须与医护人员合作，形成一个团队。在这个系统中，药师要为患者药物治疗的安全与利益承担责任。然而，临床各科室疾病种类和用药差异较大，参照临床医学分科管理的经验，吴永佩[8]对我国临床药师工作模式探讨中提出临床药师应是专科化的，有固定的临床专科病房(区)作为日常参与药物治疗的基本科室。临床药师专科化，这样有助于临床药师在工作中更好的服务于临床。我院实行临床药师专科化，目前有抗感染专业临床药师、呼吸科临床药师、肾内科临床药师、内分泌科临床药师等，临床药师定点科室，在实践中学习和总结，开展PC。我作为一名临床药师，在导师的带领和指导下，和我的团队在神经内科从事PC。
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第一部分PC服务模式和评价指标
引言
传统的治疗模式是在医护人员的合作下，为患者提供全程化的医疗和护理服务，而临床医生工作繁忙，对药品的使用很难深入专研，对于药物的注意事项、不良反应、配伍禁忌掌握的不一定全面，临床用药中有大量问题需要临床药师参与解决。此外，神经内科病情复杂、病程长、病人年龄大等特殊性，更对临床药师提供PC提出迫切的需要。临床药师深入临床指导和监护患者临床用药，同时临床药师在药学查房中，通过与患者面对面的交流，将药学与临床有机地结合起来，向其提供准确的用药指导，可提高患者用药的安全性、有效性及依从性。正是因为临床药师承担着指导合理用药的重担，我们在工作中严格要求自己，认真向临床医师学习疾病和治疗相关知识，掌握临床常用药物的用法用量和注意事项等知识，在工作中总结经验教训，摸索有助于临床合理用药的服务模式。
本课题将药学服务分为三个部分，第一个部分主要是对入院患者进行PC,包括进行药学查房，对患者进行用药依从性和风险评估、用药教育和药学监护等;第二、三部分是对临床医师和护士进行PC，参与审核医嘱，指导护士用药注意事项等。
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1对患者的PC
1.1药学查房
临床药师对新入院患者进行药学查房，详细记录患者既往疾病、用药史、过敏史、家族史等基本信息。
《医疗机构药事管理规定》(2011年)中指出:临床药师应当全职参与临床药物治疗工作;对患者进行用药教育，指导患者安全用药。而药学查房是临床药师达到上述目标的一个重要工作内容。药学查房是指以临床药师为主体，独立在病区内对患者进行的以安全、合理用药为目的的查房过程。
患者入院后临床药师进行的首次查房为初次药学查房。临床药师携带患者入院信息登记表并进行初次药学查房，目的是收集整理必要的患者信息。首次查房内容主要包括自我介绍，向患者说明自己是临床药师，告知患者临床药师的药学服务工作性质和内容，说明药学查房的目的和意义，建立恰当的互动关系，获得患者及其家属的配合、支持。用通俗易懂的表达方式向患者询问信息登记表上的基本信息，主要包括既往病史和既往用药史，是否合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，对哪些食物和药物过敏，是否有家族史，是否有吸烟、饮酒等不良嗜好等。查房中要关注患者的心理和经济状况。患者是否对药物不良反应有惧怕的心理，患者对疾病的认识程度;对患者的经济情况进行评估，难以承担药费为差，经济条件很好为好，其他为一般。在医师制定治疗方案中，及时和医师反馈患者的经济条件，并给出治疗药物建议，是患者在达到治疗目的的同时选用最经济的药物。询问患者既往用药的情况，评价患者依从性。将所获信息记录于表中，以便临床药师为患者后续治疗提供PC作依据。
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1.2用药依从性
在临床医疗实践中，要治好病，不仅取决于医师的正确用药，还与患者是否严格执行医嘱用药有关，即患者的用药依从性。用药依从性指的是患者按医嘱规定对疾病进行规律治疗的程度，包括用药、饮食、生活方式等行为与医嘱的一致性
依从性不好表现为不按规定的药物种类、不按规定的用法用量、不按规定的疗程、自行加服或漏服药物、拒绝用药等。
影响依从性的因素是多方面的，对疾病知识的了解是一个因素，此外，药物不良反应、所服药物费用与经济状况不相适应、联合用药品种多、忘记吃药等因素影响依从性。己有研究证实，对于单一药物而言，病人每日多次服用的依从性低于每日一次服用[[15]，而病人对每日1次、2次、3次和4次的用药方法依从性分别为85.8%, 78.4%, 74.4%, 52.8%。国内有研究表明，在目前的医疗实践中病人的依从性仅为28.2%-37.3%.
目前，对用药依从性的研究尚无用药依从性的判断“金标准”.MORISKY用4个问题来衡量患者的用药依从性: (1)你曾经有忘记服药的经历吗，你有时不注意服药吗?(2)当感觉更好时，你有时会停止服药吗?(3)当感觉病情更坏时，你会停止服药吗?(4)你会按照自己病情感觉来加大或减少药量吗?4个问题均答“否”为依从性好，有1个及以上为“是”即为依从性差。张建虎等[20]对依从性判断标准为:患者完全遵照医嘱用药(用药剂量、次数、时间以及途径等均正确)为依从;患者不按医嘱(时间、剂量、随意换药以及过早停药或漏服等)为不依从。
本研究中综合文献中报道的研究方法，并将用药依从性分为三个级别:好、中、差。评价标准为:患者完全按照医嘱用药(用药时间、剂量、方法、途径、次数、疗程)为好，有三项(或三项以上)自行改变以及拒绝用药或自行加服、漏服处方外药物为依从性差，其余为依从性中。在患者入院首次药学查房中要详细询问患者既往执行医嘱情况，根据以上标准对患者作出用药依从性评估。根据评估结果对患者进行个体化的药学教育。
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第二部分 PC 结......... 26-34
引言.................. 26
1 研究对象.............. 26
2 患者 PC 结果 ............26-28
3 医生 PC 结果 ...............28-29
4 护士 PC 结果....................... 29-30
5 临床药师 PC 实............... 30-34
6 2013 年和 2012 年同期住............. 34
第三部分讨论与总结
引言
本文中临床药师在神经内科实践活动的工作流程，是我院临床药师多年在临床工作实践中不断地探索和总结出的服务模式。PC模式的主要服务对象为患者、医生和护士，工作内容主要是对患者进行用药指导、依从性评价和个体化用药教育、风险评估和个体化用药监护;协助医师制定用药方案、审核处方;指导护士用药注意事项和收集标本注意事项，目的是保证治疗的安全有效性。通过临床药师在神经内科PC的开展，有很大的收获，我院神经内科2013年平均住院日，医院的药占比都较前一年减少，抗菌药物使用率和使用强度都有明显的降低。药物不良反应得到及时关注和反馈，降低了药物不良事件的发生。提高了患者对我院医疗服务的满意和认可。体现了我院神经内科临床药师对临床合理用药的促进作用。为临床做出了实实在在的贡献。
1用药依从性
临床治疗中，用药依从性的高低，直接关系到治疗效果的好坏、疗程的长短及药品不良反应的严重性。临床药师按照上述评价标准对研究对象进行入院用药依从性评价。1061位入院患者中仅有名患者依从性好，可以正确执行医嘱。有36% X381人)的患者都有未遵从医嘱用药的记录。这些都可能导致治疗结果失败，都需要临床药师对其进行用药教育。
但是限于患者的文化水平以及对疾病、药物的理解等各不相同，这就要求临床药师需要针对性地对患者进行用药依从性教育。为此，临床药师分析患者既往用药习惯及药物和疾病的认识，主要将患者分为四大类，临床药师要针对每个类型的特点，制订个体化的药学教育方案。
临床药师利用药学查房时间对依从性不佳的患者进行实施个体化教育并发放用药教育卡片。对第一类患者药师在用药教育中不要提及药物的不良反应，告知患者大部分药物是安全的，消除患者对治疗药物的疑虑。在平时查房中，通过询问患者的症状等判别是否出现不良反应。如患者长期服用阿司匹林，在查房中可以询问平时刷牙中有无出血等;对第二类患者，临床药师要对其讲清楚药物的利与弊，是药三分毒，不能随便用药。对第三类患者，临床药师需要和患者讲清楚疾病的危害性以及药物治疗的重要性，指导患者不要随便改变剂量和随意停药，要配合医师的方案治疗有助于疾病的好转。而第四类患者的用药教育相对容易，只需把药物正确的用法用量，可能出现的不良反应及解决办法等详细告知患者。
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结语
我们的团队积极热情地服务在这个科室中，摸索出自己的一套服务模式。当然我们的服务模式一定有很多不足之处，但我们不会停止学习和改进的步伐。努力发挥药师的专业特长，保证用药安全有效，降低药物相关的医疗费用。尽可能使每一位患者在接受药物治疗后能保持正常的身体机能和精神状态，生活得健康。
在临床服务中，我在导师和团队的带领下参与临床药师工作，视所有的医护人员为自己的老师，虚心向他们学习，学到了很多知识和沟通技巧。我作为一名年轻的药师，掌握知识很少，需要学习的东西还有很多，我一定会在以后的工作中勤奋努力，一点点地积累和成长。为临床合理用药贡献自己的一份力量!
参考文献（略）