第 1 章 前言
社会经济的飞速发展，影响社会的各个行业、各类人群。机动车辆增多、高空作业工种增多以及人们生活压力、工作压力的增大等因素都使高能量损伤的患者不断的增多。骶骨骨折是高能量所导致的损伤，在临床上的发生率也明显升高。当然这也与检查技术的不断提高降低了误诊率、漏诊率有关。近年来伴有严重的神经损伤的复杂骶骨骨折的患者在临床上治疗上越来越受到重视。骨盆骨折中骶骨骨折在约占 30%[1]。合并有严重神经损伤的复杂骶骨骨折致残率、致死率相对较高，并且治疗后长期并发症较多。术后长期恢复不理想，患者家庭负担沉重。因此复杂骶骨骨折的治疗一直是骨科的难点。通过大量的临床实践证明手术治疗骶骨骨折，尤其是手术治疗复杂的骶骨骨折要比保守治疗效果明显提高。因为通过手术治疗可以更准确、更迅速的重建骨盆的稳定性，对于有神经压迫患者可以解除压迫。患者术后功能恢复有很大提高，与以前的治疗手段相比大大提高患者生活质量。
骶骨骨折是高暴力损伤，并且伴有严重合并伤。所以临床上复杂骶骨骨折的手术治疗仍具有挑战性。目前手术治疗的时机、内固定术式的选择、神经减压的方式一直是大家讨论的热点。目前多数学者认为在患者生理状态允许的情况下尽早手术治疗有利于骨折愈合、神经功能的恢复[2]。国内外治疗骶骨骨折的内固定方式比较多，比如：骶骨棒固定、骶髂螺钉固定、重建钢板以及骨盆后环钢板等。随着近年来对内固定生物力学的研究发展，一些用于骶骨骨折的传统内固定方式逐渐被淘汰，新的内固定方式和理念被大多数骨科医师所接受。髂腰固定作为重建脊柱骨盆稳定性的一种新的内固定方式，被越来越多的骨科医师用于治疗复杂骶骨骨折。Mouhsine 等人[3]认为：髂腰联合固定的出现，是骶骨骨折手术发展过程的重大进步。髂腰固定通过使用腰椎螺钉、骶骨螺钉以及髂骨螺钉治疗垂直及旋转均不稳定的复杂骶骨骨折（如“U”形、“H”形以及各种混合形），能较为满意的达到骨折复位和固定的双重作用。
现在回顾分析吉林大学中日联谊医院骨科使用髂腰固定治疗复杂骶骨骨折的临床资料，严格筛选病例，评估术后临床疗效。探讨此种固定方式治疗复杂骶骨骨折的临床疗效及应用价值，进一步指导临床工作。
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第 2 章 研究对象和方法
2.1 研究对象
2.1.1 资料
经过严格筛选后在 2012 年 1 月至 2014 年 10 月之间我院有 18 例复杂骶骨骨折患者符合本次研究的标准（表 1）。所有患者均为混合型的骶骨骨折，同时患者合并不稳定的骨盆骨折以及不同程度的马尾神经功能障碍。受伤后首诊均在我院急诊进行。其中 11 例患者为男性，7 例患者为女性。年龄 17 岁—46 岁，平均32 岁。受伤原因：11 例高处坠落，5 例车祸伤，2 例重物砸伤。所有患者均有不同部位、不同程度的合并伤（表 2）。根据 Gibbons 等人[4]对马尾神经损伤的分类标准（表 3），所有患者入院时 Gibbons 评分均为 4 分。
患者受伤后除了骨盆前后位像以外，骶骨侧位像以及相应节段 CT 扫描、三维重建也应用于评价骨折移位、成角、骶椎管损伤和骶骨骨折的类型。所有的骨折都是根据 Denis、Roy-Camille、和 and Strange-Vognsen 的标准进行分类（图 2.1）。
2.1.2 病例筛选标准
1.患者受伤后在 1 天内就诊。2.在治疗期间患者及家属积极配合，未出现病情延误等现象。3.患者骶骨骨折范围均涉及到 III 区，多种骨折类型混合并且均有不同程度直肠、膀胱功能障碍。4.患者及家属均愿意接受随访并且随访时间在12 个月以上。
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2.2 治疗
2.2.1 急诊治疗
积极监测患者生命指标的同时尽量完善影像学检查、询问患者病史以及受伤原因。此类高能量损伤的患者急诊治疗始终遵循损害控制原则。1、对于血流动力学临界型及不稳定型得患者在积极抗休克治疗的同时应处理危及生命的合并伤，防治并发症。2、患者制动、临时固定骨折以减少二次损伤、减少骨盆容量、减少出血。3、以上处理后休克症状仍无明显好转、积极行血管造影栓塞术。4、对造影显示无动脉损伤或术后无缓解的患者行剖腹探查。5、在重症监护下继续治疗。尽快使患者恢复生理状态。4、患者病情稳定后根据具体病情进行下一步治疗。
2.2.2 术前准备
1.患者准备：a：对患者进行全面的查体，并详细记录。完善术前必要检验、检查，整理与患者相关的影像学资料。b:向患者及家属详细交待病情，告知手术风险。说明手术目的和大致手术过程。以取得患者及家属理解，并签署手术知情同意术。c:手术前一日常规作清洗灌肠。抽血送检血库，备血。晚 10 点后禁食水。d:术前一天和术前 1 小时应用预防性抗生素。进手术室前，嘱患者排尽大小便。
2.术者准备：术前医疗组应再次考虑手术必要性、手术可行性以及手术安全性。确保患者生理状态能够耐受本次手术治疗，确保除治疗以外不会给患者造成严重后遗症。
2.2.3 手术操作
所有患者均在气管插管全身麻醉下进行。患者取俯卧位（对骨盆前环不稳定型骨折患者， 先行骨盆前入路复位手术， 从而固定骨盆前环），调节手术床，腹部悬空降低腹部压力以减少术中出血。男性检查注意生殖器和尿管，避免压迫坏死。透视观察骨折移位是否加重。定位、常规消毒、铺单。取腰骶部正中切口，切口一般从 L3 棘突至 S3 水平（根据骶骨骨折类型以及是否合并脊柱骨折来决定）。切开皮肤、皮下组织，剥离骶棘肌，电刀紧贴骨膜进行分离。充分显露出诸椎体椎板至关节突外侧、骶骨上部椎板、髂后上棘。L5 双侧置入椎弓根螺钉（上关节突外缘垂直延长线与横图中轴水平线的交点)， 置入 S1 万向螺钉（关节突外侧垂直切线与其下方水平切线的交点。理想的进入方向：与中线呈一定夹角并对准骶岬前角）。若受骨折影响可以将固定阶段延长至 L4、S2 水平。
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第 3 章 讨论.....................................................16
3.1 复杂骶骨骨折治疗的演变及难点.......................................18
3.2 腰骶髂螺钉联合固定治疗复杂骶骨骨折的理论依据、可行性......... 19
3.3 腰骶髂螺钉联合固定治疗复杂骶骨骨折的可操作性...................21
3.3.1 置入髂骨螺钉...............................................21
第 4 章 结论......................................................28
第 3 章 讨论
首次对骶骨骨折的治疗进行讨论的文章出现在 1874 年，并且文中提到最早关于骶骨骨折的描述可追溯到 7 世纪。但是大多数学者认为 Malgaigne 是骶骨损伤的第一位报道者。此类损伤一直未引起注意，一直到 1945 年才有学者对骶骨骨折做了较为详细的讨论和分类[7]。近十年来对骶骨骨折的诊断、治疗等诸多方面的研究逐渐的精细化。随着学者们临床研究不断的深化也面临越来越多的难点。尤其是针对复杂骶骨骨折的治疗，仍然存在很多的争议。
3.1 复杂骶骨骨折治疗的演变及难点
复杂骶骨骨折均发生在高能量损伤中，多个骨折平面同时存在，骨折区域可同时涉及到 I 区、II 区、III 区。几乎所有的患者均合并有身体其他部位的严重损伤。复杂骶骨骨折常导致脊柱和骶骨中上部与远侧骶骨和骨盆分离，合并神经损伤的概率高达 94.3%[8]。 临床上此类复杂损伤较为少见，因为患者合并多处其他部位的损伤，在早期很难做出准确的诊断，就算是积极进行多种辅助检查也避免不了漏诊和误诊的发生[9]。Roy-Camille 等在文章中报道的 13 例复杂骶骨骨折中有 5 例曾发生误诊[10]。Norkd 等报道的 13 例“U”形骶骨骨折中 4 例出现过漏诊和误诊[11]。早期对于骶骨骨折的治疗因为内固定技术和骨折复位技术的局限性而选择保守治疗[12]。但是对于复杂的骶骨骨折由于骨折端移位较大、脊柱骨盆分离极不稳定等原因常常会导致骨折畸形愈合、神经损伤症状加重。患者住院时间长，长时间卧床护理困难、并发症较多。因此对此类患者早期复位固定促进复位愈合势在必行。20 世纪 80 年代以来, 国内外开展切开复位内固定治疗不稳定型骶骨骨折, 目的在于准确复位和牢固固定, 利于早期活动, 矫正畸形, 预防晚期骨不连接和骨盆不稳, 争取达到无痛和满意的功能恢复[13、14]。 近年来内固定技术逐渐增多、技术日益成熟。并且很多学者在对复杂骶骨骨折的患者实施内固定术后发现积极的早期复位和内固定，可减少神经损伤的加重，大大增加神经恢复的几率[15]。目前用于骶骨骨骨折的内固定技术主要有：1、骶骨棒固定：上世纪 80 年代末 Jackson 骶骨棒在欧美国家应用于治疗骶骨骨折[16]。骶骨棒在二维空间内固定骨盆后柱，提供横向稳定。有学者研究表明，此种固定方式对于治疗纵行骨折效果较好，而对于存在多平面横形骨折的骶骨骨折强度不够，不能早期下地活动。更不适于治疗有旋转的复杂骶骨骨折。2、骶髂螺钉固定术：主要用于治疗 DenisI、II 区的纵行骨折。固定强度相对满意。Griffin 等研究表明骶髂螺钉治疗纵形不稳定骨折时失败率为13%[17]。但是过度加压可加重神经损伤。此固定方式不适于治疗横形骨折，只能提供横向的支持。
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第 4 章 结论
1.复杂骶骨骨折在临床上越来越多，治疗的方式也较多。通过回顾性分析18 例患者，腰骶髂螺钉联合固定能模仿脊柱骨盆生理力量传导。可以治疗复杂骶骨骨折。患者身体状态允许的情况下及早手术治疗，同时行神经减压，患者术后神经功能恢复以及骨折愈合均能取得满意效果。
2.通过本次回顾性分析表明不完全的神经损伤与术后神经功能恢复存在一定的联系，而与直肠、膀胱功能的恢复并没有确切的联系。这种差异可能是由于神经功能完全损伤后直肠膀胱功能有所恢复而肢体功能没有恢复造成的。
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参考文献（略）