老年退型性肺结核之研究

1 资料与方法

1.1 临床表现
老年肺结核患者因身体各器官功能趋于衰退，免疫功能低下，导致机体抵抗力降低，使得其肺结核的临床表现与其他年龄组相比具有不同的特点，主要表现有以下几种情况：（1）以反复咳嗽、咳痰最常见，盗汗，发热；（2）咳铁锈色痰，咯血，厌食，乏力；（3）消瘦，胸闷，胸痛；（4）无明显症状者；（5）合并两种及两种以上症状者；（6）结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状和呼吸道症状及神经衰弱症状。

1.2 临床资料
收集我院2011 年收治的老年肺结核病患者122例，其中男性 68 例、女性54例，年龄60～94 岁(平均年龄67 岁)。患者均摄有胸部后前位片，其中 98 例摄有侧位胸片并结合 CT 检查结果进行分析，得出结果，老年性肺结核常合有多种合并症使得影像学表现更为复杂，更加不典型。

1.3 方法 通过调查
2001-2011 年有关老年性肺结核的研究报道及相关病历，从各种影像学表现、临床表现、鉴别诊断 3 个方面对其进行分析。

2 结果

2.1 老年性肺结核 X 线影像表现
查阅相关资料总结如下，病例中结核病灶多在 3 个肺野以上，以浸润增殖为主；有的以纤维化病灶为主要表现者、空洞、结核球、合并胸膜病变。
部分经纤维支气管镜检查证实，或经痰菌检查证实，其余经临床表现和治疗随访中证实。病变部位及范围：病变累及两侧肺者居多，两叶和两叶以上者次之，伴有胸膜(胸水 )改变居第三位。病变形态及性质：以胸片显示斑片状影和(或)条索状影及小片状影等混合影多见，有的病变表现为纤维增殖病灶为主者，合并有渗出、粟粒灶、空洞、钙化灶及支气管播散灶等。少数病例合并肺间质纤维化，并可见支气管扩张和局限性肺气肿。多种病理改变所形成的不同影像学表现同时存在，新旧病变同时存在，易形成空洞且多为多发，中下叶的病变，常见为大片渗出性病变，并常常出现支气管播散，播散的病灶多是斑点状模糊阴影，且易融合，有的合并胸膜粘连、肥厚、钙化。若合并感染，空洞内可见较大液平面。老年性结核常合并多种并发症，除直接能从 X 线检查观察到的并发症外，还有许多不能直接从 X 线检查到的并发症，如真菌感染、喉结核、气管支气管内膜结核、糖尿病等。有人认为与老年患者的上、下肺血流分布及氧分压变化有关。影响老年肺内血流分布和氧分压的常见因素如慢性支气管炎、肺气肿、肺间质病变、肺梗塞等，这些基础病变在老年患者中发生的比例较高。
还有研究认为也与老年人细胞免疫反应的改变、糖尿病等病变有关。根据上述资料总结老年性肺结核的常见 X 线表现主要以下几种：（1）云雾状、斑片状、粟粒状的渗出性病变；（2）斑点、条索、结节状密度较高的增殖性、纤维性病变和边缘锐利清晰的钙化影；（3）薄壁、厚壁、虫蚀样空洞型病变；（4）胸膜渗出液、胸膜增厚与粘连；（5）以上两种 X线表现出多种 X 线表现共存。

2.2 老年性肺结核 CT表现
CT 表现与X线平片表现相似，但CT显示钙化、空洞、支气管播散、支气管扩张、纵隔内淋巴肿大及局部胸膜粘连带等，其分辨率明显高于X线平片，且更能准确地观察病灶的密度、形态、边缘以及病灶周围的关系。老年性肺结核的病理及临床均不典型，有时 X 线诊断颇为困难，CT 检查对于老年性肺结核的诊断及鉴别诊断很有帮助，是诊断继发性肺结核的依据，在病灶的定位方面是胸片不能比拟的，在病灶形态方面，可以准确区分结节与空洞和斑片状病灶影像，还可以了解肺门及纵隔淋巴结肿大情况。综合国内外文献资料及笔者体会概括为以下几点：（1）发病的部位常见于上叶的尖后段及下叶背段，或者两肺多发。（2）结节和块影像：两肺多发，且病变范围广泛，密度不均，病变边缘可清或不清，小结节可融合成团块状。（3）肺段或肺叶影像：其边缘清楚，密度不均，其内可见空洞，中下叶病变，常见到大片渗出性病变，常可见到支气管征象，表现为实变区宽约 1～2 mm 的分支状、线状和圆形低密度影,HRCT 还可见到结节状分支状线状结构，支气管壁增厚，表现为从支柄上发出同样口径大小的多分支线样结构，即“树芽征”。（4）新旧病变同时存在，易形成空洞且多为多发，甚至可液化出现液平面，空洞多开始于小叶中央，几个小洞可融合成较大空洞，洞壁可从光滑、薄壁到结节状厚壁。全肺和大部分肺完全破坏时被称为毁损肺，表现为多发性少空洞及各种程度的斑片状、云絮状肺泡实变，常见于老年性结核的终末期。（5）常出现支气管播散，播散的病变多是小结节状模糊影，且易融合呈斑片状，胸膜肥厚及肺内纤维性病变明显，可同时有或多或少胸水。（6）常合并支气管扩张症、肺气肿、肺心病、曲霉菌病，易合并感染，空洞内可出现较大液平面，也可在结核病变基础上出现肿块即瘢痕癌。（7）可有肺门及纵膈淋巴结增大，可累及同侧或对侧淋巴结，以气管右侧淋巴结肿大多见直径多在 1.5～3.0 mm，增强扫描多不强化或呈环状增强，常伴有淋巴结钙化，呈斑点状或团块状钙化。老年性肺结核在 HRCT 胸部扫描清晰地显示了所有病人中结核性病变的某些直接征象，诸如肺实变、小叶中心结节、空洞形成、支气管扩张、支气管血管扭曲、纤维化改变及瘢痕周围肺气肿等，而且较普通 CT 平扫可以提供更多的肺结核直接征象和更多的病灶表面的信息，在病灶的形态、内部结构、边缘有无毛刺的显示方面具有明显优越性。HRCT 对在病变定性与鉴别方面有重要意义的征象，如病灶边缘细节、干酪样或增殖性小病灶、空洞、播散灶、支气管扩张、钙化等的显示更为清晰、直观，结核引起的支气管播散、支气管扩张、疤痕性肺不张、纤维化等在 HRCT 上具有特征性表现，是提示结核的重要征象，支气管播散表现为小叶中心结节、支气管壁增厚、树芽征和边缘模糊。胸部 HRCT 探测结核活动具有敏感性，特异性。

3 讨论
老年肺结核由于病史不准确，且往往存在其他肺部疾病，掩盖肺结核病灶，易造成误诊、漏诊。另外，老年人免疫力低下，PPD 试验阴性率高，是老年人肺结核误诊的一个原因。容易误诊为 COPD 合并感染或肺炎，其中病变范围广，病灶在非典型部位如下肺基底段或前部(上叶前段、舌段、中叶)容易误诊为肺炎。有些病例合并有 COPD，肺部原有病变广泛，掩盖结核病灶特征。有的肺结核合并肺部感染，经抗炎治疗后部分病灶吸收明显而误诊为单纯性肺部感染。有的仅行普通胸片检查误诊为肺炎，后行 CT 检查发现结核病灶特征而诊断为肺结核。所以一定要与下列常见肺部疾病鉴别。

3.1 肺炎
病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色黏液痰，X 线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状、密度不均，可出现虫蚀样空洞。抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在 X 线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，支原体肺炎通常在短时间内(2～3 周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。

3.2 肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴
性。

3.3 支气管扩张
有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核培养阴性，X 线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，HRCT 可以明确诊断。

3.4 老年性慢性支气管炎
老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，但前者影像学表现多为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状及斑点状阴影，以下肺野为明显，支气管管壁增厚，影像学上多表现为间质性改变。老年肺结核患者胸片上可发现结核病灶，部分患者痰结核菌检查，血沉加快，PCR 法查分枝杆菌阳性。
老年人抵抗力低，容易感染及感染后易复发肺结核，因此老年性结核患者成为了重要的感染源和传染源，控制老年性肺结核人数也成为了控制结核病的最大挑战，所在临床工作中，一定要了解老年性肺结核的影像学特点，提高自己的影像诊断水平，结合患者的具体情况，辅以各种合临床表现及实验室检查等，准确与其他肺部疾病鉴别，进而作出准确诊断以指导治疗和评价疗效。

参考文献
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