第1章 前言
1.1 研究背景
1.1.1 高血压治疗依从性与多种因素相关并最终影响血压控制
高血压是导致心脑血管疾病、慢性肾病和认知功能下降的主要危险因素，也是导致过早死亡的首要因素[1]。最新的高血压全国性调查表明，我国高血压患者人数超过 2.7 亿[2]，18 岁以上的成年人中有 23.2%的人患有高血压，另有 41.3%的成年人处于高血压前期[3]，而目前的治疗率、控制率（粗率）分别仅 45.8%和16.8%[4]。患者依从性差是目前血压控制不佳的公认原因，也是一个全球性问题[5]。治疗依从性指患者遵守临床建议的程度，可分为药物依从性和非药物依从性，包括正确用药，合理饮食，健康的生活方式等方面[6]。通过文献回顾发现，患者方面的高血压治疗依从性相关因素大致可分为三类：性别、年龄、文化程度、医疗付费方式、婚姻状况、职业等社会人口经济学因素[7, 8]，病程、服药种类、超重或肥胖、合并症等临床疾病因素[9, 10]，高血压知识水平、自我效能与动机、社会支持、疾病接受度等社会心理学因素[11-13]。其中社会心理学因素可各自直接影响或通过相互作用间接影响患者依从行为，并可通过外界干预而得到改善。以往研究发现，越年轻、病程越短、疾病知识和社会支持越少的高血压患者其自我管理效能与依从性越低，血压控制越差，并且社会支持与疾病知识呈正相关，与心血管疾病风险呈负相关[13]。一般认为，患者疾病知识越丰富，改变行为的信心越大，生活方式越健康，其生活质量也相应提高[12]。秦红英[14]利用知信行理论开展基于微信平台的延续护理提升了中青年高血压患者对高血压的认知程度及服药依从性，改善了患者自我管理水平。这提示增强对患者的社会支持和疾病知识教育有望提高患者依从性，促进血压控制，降低心血管风险，从而形成一个相互促进的良性循环过程，逐步提高患者的生活质量。
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1.2 操作性定义
1.2.1 高血压（Hypertension）
根据我国高血压防治指南 2018 年修订版[4]，高血压被定义为在未服用降压药的情况下，非同日三次测量静息状态下诊室血压收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。若患者具有高血压史，血压虽低于 140/90mmHg 仍诊断为高血压。
1.2.2 中青年（Young and Middle-aged
《中华人民共和国老年人权益保障法》[44]规定及第 4 版《社区护理学》定义[45]，我国现阶段老年人的年龄起点标准是 60 周岁，因此本研究在进一步参考以往研究的基础上界定中青年年龄段为 18~59 周岁。
1.2.3 行为改变轮（Behaviour Change Wheel, BCW）
用于指导行为分析和行为改变干预的行为理论模式，共包括三层，其核心层是 COM-B 模型（Capability, Opportunity, and Motivation-Behaviour model，COM-B），认为个体行为的发生需要能力、机会、动机三个条件，并受三者直接或间接的影响；第二层为教育、劝导、激励、强制、培训、限制、环境重建、树立榜样、赋能 9 种干预功能；第三层为沟通交流、指南、财政政策、管理条例、法律、环境/社会规划、公共服务 7 种政策类别[31]。
1.2.4 行为改变技术（Behaviour Change Techniques, BCTs） 指干预措施中真正起作用的“活性成分”，可指导干预措施制定。行为改变技术分类系统 I 包括 16 组共 93 种行为改变技术，如行为目标设置、社会支持、结局指标比较等[33]。
1.2.5 微信社群（WeChat Community）
本研究是指在建立干预组患者微信群后，使用由湖南善连者赢有限公司开发的微信社群管理助手“小 U 管家”（年度版）协助智能化管理微信群，实现群精华保存与分享、定时提醒、群签到等。
1.2.6 治疗依从性（Treatment compliance）
指患者遵守临床建议的程度，也可理解为患者的遵医行为，可分为药物依从性及非药物依从性，包括正确用药，合理的饮食，健康的生活方式等方面[6]。
1.2.7 医疗社会支持（the Medical Outcomes Study Social Support Survey）
指患者对功能性支持可用性的感知程度，包括实际性支持、讯息与情绪性支持、社会互动性合作和情感性支持[46]。
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第2章 基于COM-B模型的中青年高血压患者治疗依从性调查
2.1 调查对象
2.1.1 纳入标准
（1）明确诊断为原发性高血压； （2）在社区居住时间≥6 个月； （3）年龄 18~59 周岁； （4）获得知情同意，自愿参与本研究调查； （5）开始降压药物治疗≥6 个月。
2.1.2 排除标准
（1）心肌梗死、脑梗死等严重心脑血管病患者或严重肝肾功能不全者； （2）理解与沟通能力障碍者； （3）生活无法自理的患者； （4）患有严重精神障碍性疾病或恶性疾病终末期无法配合完成研究者。
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2.2 调查方法
2.2.1 样本确定
根据肖顺贞等[50]提出的调查性研究样本量估算方法，样本量可取问卷变量数的 5~10 倍。本研究调查问卷共 28 个变量，计算得样本量在 140~280，考虑 20%失访率，样本量应在 168~336 例。结合以往对中青年高血压患者依从率的调查结果（47.5%）[51]，同时考虑到研究实施的可行性，最终确定本研究样本量为 N=227例。
2.2.2 抽样方法
采用多阶段抽样法，首先在衡阳市五个城区中随机抽取石鼓区、雁峰区、蒸湘区，然后从三个城区中各随机抽取一所社区卫生服务中心，再从三所社区卫生服务中心符合纳排标准的居民健康档案中便利抽取中青年高血压患者进行问卷调查。
2.2.3 调查工具
2.2.3.1 一般资料调查问卷（General Information Questionnaire）
由研究者在文献回顾的基础上自行设计，包括 6 项社会人口学资料：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式；6 项临床资料：是否吸烟、是否饮酒、有无高血压家族史、高血压病程时间、有无合并症、有无高血压住院经历。
2.2.3.2 高血压知识水平量表（Hypertension Knowledge-Level Scale, HK-LS）
由 Baliz Erkoc S 等[52]于 2012 年编制，我国中南大学张娟[53]、新疆医科大学黄蓓[17]、吉林大学金鹤[54]等学者先后使用该量表的中文版开展研究。该量表包括定义（条目 1、2）、药物治疗（条目 3~6）、药物依从性（条目 7~10）、生活方式（条目 11~15）、饮食（条目 16~17）、并发症（条目 18~22）六个维度，共 22个条目，各条目分为“是”、“否”和“不知道”，回答正确 1 分，回答错误或不知道为 0 分，总分范围 0～22 分，分值越高，知识水平越好。该量表 Cronbach’s α 系数为 0.82，在本研究中的 Cronbach’s α 系数为 0.714。
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第 3 章 基于 BCW+BCTs 的微信干预在中青年高血压患者治疗依从性中的应用 ....................... 27
3.1 研究对象 ....................27
3.2 研究方法 ........................ 28
3.3 研究结果 ............................ 35
3.4 讨论 ................................ 50
第 4 章 结 论 .............................. 57
第3章 基于BCW+BCTs的微信干预在中青年高血压患者治疗依从性中的应用
3.1 研究对象
3.1.1 样本量确定
参考既往针对中青年高血压患者的类似干预研究结果[24]：干预 6 个月后收缩压对照组 125.6±4.2，干预组 122.0±3.8，算得 N1=N2=29 例，考虑 20%~30%的失访率，最终 N1=N2=40 例。
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3.1.2 抽样方法
为了减少组间沾染，干预组和对照组研究对象分别从两所高血压管理方式相似的社区卫生服务中心抽取。采用随机抽样的方法，利用 Excel 软件对居住于石鼓区且符合干预研究纳排标准的调查对象产生相应的随机数字，将随机数字由小到大排序，选择前 40 个较小的随机数字所对应的研究对象纳入研究，以同样方法抽取居住于雁峰区的 40 名研究对象纳入研究。
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第4章 结论
1. 中青年高血压患者的高血压治疗依从性处于低水平。高血压治疗依从性与高血压知识、医疗社会支持和高血压自我护理动机均呈正相关。不同性别、是否吸烟、是否饮酒、有无合并症的中青年高血压患者之间高血压治疗依从性存在统计学差异，是否吸烟、有无合并症、高血压自我护理动机、医疗社会支持是中青年高血压患者治疗依从性的主要影响因素。
2. 基于 BCW+BCTs 的微信干预可提高中青年高血压患者的高血压知识水平、医疗社会支持水平、高血压自我护理动机水平和高血压治疗依从性水平，改善患者血压，降低患者的 BMI 值和腰围。
参考文献（略）