1 引言
1.1 研究背景
失能是一种常见的临床现象，多见于脑卒中、骨折、衰老及手术患者等导致机体功能障碍进而引起自理能力丧失的一种状态[1]，失能对人体的打击和影响是多重的，会造成很多的身心健康问题，例如肌肉萎缩、免疫功能低下、压力性损伤及抑郁等。而WHO认为，失能是躯体或精神、活动、参与受损而出现的异常状态[2]。进入21世纪，随着日常生活和居住环境的改善，老龄化节奏的加快，慢性病、外伤、严重疾病（脑出血）等情况的增多[3]，处于失能或半失能状态的老人呈现出持续增长的趋势[4]。截止2019年底，我国60周岁及以上人口约2.5亿人，失能老人（包括半失能老人）约4400万，而农村的失能老人约800万人[5-6]。失能和老龄化引发的健康问题已严重影响家庭的幸福与社会和谐，越来越受到国家的关注。健康长寿是老年人的普遍愿望，特别渴望能获得优质和便利的医疗护理服务。随着我国医疗整体水平的提高，使医院和社区的就医环境，医疗设备和医护构成明显优化，护理服务的现状呈现出多元和细化，能够基本满足老年人的就医环境和享有的优质护理。同时，老年人可根据病情轻重、疾病种类、经济承受能力等实际情况合理选择合适的就医场所，“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的观念随着这些情况的变化已被很多普通老年人所接受[7]，并在实际就诊的过程中充分体现了自主选择的决定。这种就诊模式显著缓解了老年人在医院排长队现象，减轻了医护人员的工作负担，使医护资源分配更加合理，同时也符合老年人普遍期待的老有所养、老有所医、老有所住的基本要求。所以，从长远来看，当失能老人病情稳定、处在好转或恢复期，选择到熟悉的家中获得跟大医院一样优质的护理服务的愿望或期待逐渐增多。
各种尖端的生命支持技术的研究问世并广泛使用以来，如冠脉造影术的改进使更多的心肌梗塞患者获得新生，持续性血液透析的普及使千千万万的慢性肾功能衰竭患者有了长期生活的希望，有创无创呼吸支持术的推广应用使呼吸衰竭的患者有了能辅助肺进行有效呼吸的治疗方案等，使更多的因病致残、因病致死的老人能较长时期存活下来。随着失能老人的不断增加，这类人群的皮肤健康的维护就变得尤为重要，也需要护理人员持续、严密的观察与护理，才能保障失能老人的皮肤完整和健康，才能根本性减少因病致残造成的困扰。为了使失能老人的皮肤免受伤害，家庭、社会正面临着需要皮肤评估、长期翻身、皮肤卫生、皮肤按摩、床单整理、皮肤管理等诸多长期难题，已引起社会的普遍关注，急需采取相应的措施，来积极帮助家属处理这些挑战。
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1.2 三种量表用于农村失能老人压力性损伤的研究目的
本研究借助三种量表在农村地区失能老人中的应用，并判断三种量表对压力性损伤的预测差异，找出适合于该人群的筛检工具，为将来推广压力性损伤高危筛检服务提供相关信息和理论支撑，以期服务更多的患者。
（1）本研究为后续搭建了早期识别危险因素、早期采取针对性预防和随访评价之间的桥梁，利用三种量表预测差异的比较使照顾者对压力性损伤的危害得到充分的认识，积极调动照顾者、专业护理人员、村委会、志愿者等共同参与到预防失能老人压力性损伤的过程中。
（2）为护理人员选择合适的压力性损伤筛检工具进入农村，弥补在农村缺乏规范化压力性损伤监护造成的空窗期，做到早发现、早预防、早处理来避免压力性损伤的发生，提高失能老人生活质量具有积极的意义。
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2 资料与方法
2.1 研究对象
2.1.1 病例来源
温州某县级市经济水平不同的三个镇所属农村地区的失能老人，主要通过农村居委会途径进行追踪和资料收集。
2.1.2 样本含量
本研究借助Braden 量表、Norton量表和Walerlow量表对失能老人压力性损伤的发生风险因素进行评估，对三个量表的原始条目进行合并，删除一样或意思相近的条目，合并后的条目共15个条目[28]。样本量根据条目的5-10倍估算，考虑到样本量可能流失或者退出等情况，在150例样本基础上再增加20%[59]，最终确定样本量为180例。
2.1.3 纳入标准
（1）患者年龄≧60周岁； （2）根据Barthel 指数[11]评分≦95分确定为失能老人； （3）患者当前皮肤情况正常，尚未发生压力性损伤； （4）患者和家属均自愿参与，且研究过程积极配合。
2.1.4 排除标准：
（1）患有影响观察的皮肤疾病，如白癜风和烧伤； （2）伴有严重的器质性疾病，病情不稳定者； （3）患有精神疾病，难以配合调查者； （4）患有心理疾病（如焦虑或抑郁），会对压力性损伤造成影响者； （5）临终患者。
表 1 研究对象的一般资料及分析
2.2 研究方法
2020年1月-2020年12月横断面调查对温州某县级市三个镇的农村的符合纳入排除标准的失能老人180名，主要通过村居委会途径采用整群抽样法选取研究对象，对基本资料、三种量表评分、落实措施及压力性损伤的出现情况进行收集 [28]。首先建立资料收集本，定期组织两名评估者下乡收集所需的资料。对失能老人的直接评估，包括询问、观察和体格检查。在自然光线和安静状态下，按顺序从前到后，从上到下进行全面的皮肤检查。评估时根据三种量表逐条进行计分，判定出危险程度和记录落实的措施。根据同类文献报道，并结合文献报道和实际情况，综合考虑人力、路况、天气等因素，以压力性损伤好发发时间来安排随访时间，即首次评估，第二周和第三周各评估一次，以后每两周观察一次，直到病情加重住院、死亡或满12周[28]。每次随访需对研究对象的相关资料如性别、年龄、疾病、失能程度、活动方法及照顾者等进行收集。记录落实的措施包括协助翻身、皮肤卫生、皮肤按摩、更衣、保持床单整洁和垫软枕等。所收集的数据需双人核对无误后再录入SPSS25进行资料统计分析。
2.2.1 研究工具
（1）失能老人的一般资料收集表
经过文献查询以及小组成员和专家讨论，研制设计的失能老人一般资料收集表，包括：①一般人口统计学资料：性别、年龄、疾病、失能程度、活动方式、照顾者等；②三种量表得分结果；③PI 出现的情况：包括数量、部位、分期；④实施的预防性措施。
（2）Barthel 指数[11]评定量表（BI）
1969 年美国人 Lawton 等研制 Barthel 指数评定量表，包括进食、穿衣、洗澡、修饰、大小便控制、床与轮椅转移、用厕、平地行走、上下楼共 10 项内容。0~19 分为完全失能，20~40 分为重度失能，41~60 分为中度失能，61~99 分为轻度失能，100 分为完全自理。该量表的信效度较高、使用方法简单、灵敏度高等优点，是临床使用较为广泛的日常生活自理能力评定量表[60]。
（3）Braden 评估量表[61]
1987 年美国人 Braden 和 Bergstrom 研制的 Braden 评估量表，目前，已被翻译成多种语言，是世界上最广泛应用于预测压力性损伤的量表[22]，包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄入、摩擦力及剪切力。每个条目包含 4 个不同级别的程度，满分 23 分。得分范围与压力性损伤的发生风险存在一定的负相关性。自 1987 年用于压力性损伤的临床预测及预防以来，Balzar 等[62]研究认为Braden 评估量表具有简便，可行、经济、无损害、实用性强等优点。Braden 量表的内容效度为 0.91 和 Cronbach’ɑ为 0.79[63]，显示该量表具有良好的信效度，目前在内科、外科、急诊及 ICU 中应用较为广泛[64]。
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3 结果 ...................................................19
3.1 失能老人的一般资料及压力性损伤情况............................19
3.2 三种量表在失能老人压力性损伤预测中的效果 .....................20
4 讨论 .....................................23
4.1 三种量表在农村失能老人压力性损伤预测中的必要性 ..................................23
4.2 三种量表对农村失能老人压力性损伤的预测差异分析 ................................24
4.3 三种量表在农村失能老人压力性损伤预测中的比较具有人文优势 .....................26
5 结论 ........................27
4 讨论
4.1 三种量表在农村失能老人压力性损伤预测中的必要性
失能状态导致的压力性损伤在临床特点、发生机制、影响因素和风险评估等[79]方面老人与成人的骨突出压力性损伤略有不同，失能老人压力性损伤的发生与转归取决于失能程度及家庭照顾水平有关。失能老人卧病在床、丧失自理能力、加上年长、体质虚弱、营养欠佳或病痛易长时间处于同一种体位，是需要密切关注的高危压力性损伤人群。国外文献报告，60 岁以上的患者，每增加 10 岁，发生压力性损伤的可能性就增加 20%[80]。美国随机调查各州医院的 51842 名住院患者，结果显示医院获得性压疮发生率为 4.5%，且多数发生压力性损伤的患者为 75-84 岁[81]。本研究结果显示，农村失能老人压力性损伤发生率为 7.34％，可能与纳入标准、资料收集方法、研究地点等因素的不同而存在较大差异。失能老人长期处于平卧位或床头抬高，增加了尾骶部皮肤的承受能力，使尾骶部成为压力、摩擦力及剪切力的主要支撑点，会引起局部皮肤温度升高，血流量下降，循环速度减慢，使尾骶部皮肤[82]成为压力性损伤的好发部位，与本研究结果一致。而对疾病影响受到压迫的部位（尾骶部），评估后采取一定的预防措施与减少压力性损伤发生有关，例如是否对失能老人给予规范的皮肤观察、定时翻身、按摩受压皮肤、全身皮肤擦洗、更换脏衣服和整理床单等措施[71]。压力性损伤的发生与手术、外伤、衰老等因素致残使自理能力缺失，不适反应述说障碍相关，导致出现的早期不适（疼痛、瘙痒、皮肤发红等）改变，未及时处理而出现压力性损伤。涂倩等[83]的研究，指出 23%的成人压力性损伤以 I 期和 II 期为主，而本研究以 I 期居多，占 76.92%。从表 1 可以发现，失能程度、照顾者、意识状态及活动方式对失能老人压力性损伤发生存在相关（P<0.05），但对于性别、岁数及疾病的影响关系不大（P>0.05）。本次研究失能老人多见于糖尿病、肺心病、脑卒中、营养不良等疾病，这与与张月等[84-85]研究的结果相似。
表 2 三种量表首次评估时的临界值及其预测指标
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5.结论
（1）虽三种量表共同点均能对农村失能老人的压力性损伤进行预测，但存在差异 。
（2）通过整体比较，Braden 量表比 Norton 和 Waterlow 量表在农村失能老人压力性损伤的预测能力上占有优势，可用于农村地区失能老人的压力性损伤风险人群筛查和风险管理。
（3）通过疾病间比较，对不同疾病的三种量表的 AUC 值比较分析，发现Norton 和 Braden 量表对运动系统和
分泌系统疾病的预测准确性占有优势，而Waterlow 量表对心肺疾病、神经系统及内分泌系统疾病的预测效果占有优势。
参考文献（略）