第一章 前言
1.1 研究背景
随着我国医疗卫生事业的快速发展，护理队伍逐渐呈现年轻化趋势。截止2020 年，全国护理人员总数达到 445 万，与 2018 年的 415 万相比，增加了 30万。据报道，注册护士以每年 25～26 万的数量增长[1]，这使得低年资护士在护理队伍中的占比越来越重。其中，本科学历及以上护士占比超 70%[2]，已逐渐成为护理队伍的“中流砥柱”。然而，有研究显示，在离职意愿的护士群体中，工作 5 年以下的护士占比 64.80%，工作 2 年以内的新护士达到 32.57%，离职率是其他护士离职率的 2～2.5 倍[3]。同时，不同地区的离职率存在较大差异，我国东部发达地区护士离职率高达 53.92%，西部欠发达地区护士离职率达 22.32%[1]。由上可见，新护士离职现象日益严重，这也成为我国护士群体非自然流失最主要的原因之一[4]。高离职率使护理人员的工作压力倍增，护理人力资源的管理效率相应下降，并且大大提高了医院培训管理成本[5]。该现象会进一步加重护理人员的短缺，从而导致护理团队的高负荷工作及职业倦怠，形成恶性循环。因此，加强对新护士群体的关注，尤其重视其高离职率的原因，并对原因进行分析，是护理管理者不得不面对和亟待解决的问题。纵览国内外文献研究和课题组前期的研究基础，年轻化的护理队伍面临着以下问题：
第一，高程度的转型冲击。新护士处于从护生到护士转变的重要阶段，尚未形成良好的工作习惯和积累丰富的工作经验，因此理论与临床实践之间尚未完全接轨 [6]。此外，护理工作强度大，伴随着临床护理教学效果不佳等因素，使得新护士不能很好地完成角色转换[7]。有研究显示，临床教学的好坏直接影响着新护士转型冲击的严重程度，且高转型冲击的新护士，更容易发生离职[8]。
第二，高比例的护理不良事件发生率。据调查显示，新护士发生不良事件的占比高达 75%～82.2%[9, 10]。究其原因主要有：对护理管理人员而言，存在着临床教学内容涵盖不全、培训效果不到位、缺乏及时有效的反馈等[11]；对新护士而言，理论与实践联系不紧密，缺乏临床经验，繁忙的临床工作下教学缺乏针对性和及时性，最终新护士知识结构得不到及时的更新与提高[12]。此外，高比例的护理不良事件，也使得新护士受到身心伤害，产生职业倦怠，若新护士不能有效度过此阶段，长此以往，离职现象越加严重。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 临床护理教学模式研究现状
国外的临床护理教学起源早，发展迅速，现已形成了较为完善的模式与系统。1952 年，美国护理联盟提出护理专业的教育不仅仅是专业与能力的教育，也是护理核心能力的教育，其中包括评判性思维、观察与评估病情的能力以及人际沟通等[16]。Massarweh 教授[17]提出护理理论知识的学习和临床实践能力的培养都至关重要。国外的护理教育在注重护理知识与临床实践能力的同时，还注重培养护士的护理伦理道德和护理核心能力，例如评判性思维、分析与解决问题的能力、人际沟通能力及人文关怀能力等。良好的临床护理教学模式是高效地提高护士综合能力的关键。以下是国外常见的几种临床护理教学模式。
新加坡在临床护理教学中，注重专科护理人员的培训，实行了一种称为 “致力于教育的病房”（Dedicated Education Units, DEU）的临床护理教学模式。该模式是由南澳州福林得斯大学的教授提出[18]。主要内容是指通过卫生医疗机构（医院、养老机构等）与高校进行合作教学，给护生营造一个适合学习的环境[19]。其最大的贡献在于创新性地加强了高校与健康机构间的合作，同时也加强了同年级层的护生间的关系，通过高年级护生帮助低年级护生，新护士可以很快的融入到临床护理团队中。更重要的是，通过密切的交流和合作，加强了理论与实践的结合[18]，很大程度上完善了传统的临床护理教学模式。瑞士、加拿大[20]、美国[21]、新西兰[22]等国已经将新颖的 DEU 应用到临床护理教学工作中[22]。但是该模式的不足之处在于繁忙的理论学习和临床实践占用了很多时间，从而增加护生负担[23]。
起源于澳大利亚[24] 的同伴教育模式，目前在西方国家备受欢迎。该模式主要内容是将相似生理状况或有共同语言的人安排在一起分享信息、观念和行为技能来实现教育目标[25]。其强调的是协作式的教学模式，通过营造学生之间的一种相互合作、彼此平等的学习氛围，让安排到一组的学生相互指导、相互交流、相互讨论和分享经验[26]。另外，同伴教育还具有文化适宜性、可接受性、经济性等优势[27]。该模式起初用于生殖健康及艾滋病等预防领域，近年来运用于临床护理中。目前这种教学模式已经在各国的临床教学中广泛应用，例如英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家[28]。但是其缺点在于实施理想化的合理分组难度太大；分组不合理后被安排的学生不能真正参与到整个学习环节中，这反而造成负面情绪的传播等[27]。
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第二章 基于实证的问题确认与分析
2.1研究方法
2.1.1文献回顾法
通过文献筛选和数据提取，归纳整理新护士临床教学特征与包含的方法要素。
（1）检索主题：检索国内外关于临床护理教学相关文献，提取并整理相关特征因素；检索临床教学模式等相关文献，提取并整理主要教学模式等。
（2） 检索方法：系统检索 Cochrane Library 数据库、PubMed 数据库、CINAHL数据库、Embase 数据库、Web of Science 数据库、CNKI 数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库中近 10 年内收录的相关文献，以新入职护士/新护士/Newly graduate nurses/New graduate nurses/Novice nurses/临床教学法/临床护理教学模式/教学模式/Teaching Model/ clinical teaching method 等作为关键词进行检索。通过对纳入文献参考文献进行追溯、手工查找等方式进行补充检索。
（3）文献筛选与数据提取：由两名研究人员独立对文献进行筛选和数据提取，若存在不一致则通过与第三位研究人员讨论、协商进行判定。
2.1.2问卷调查法
使用一般资料调查表和中国注册护士核心能力量表、临床教学行为量表和护理人员自主学习能力评价量表对新护士进行问卷调查。
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2.2定量研究
定量研究主要运用问卷调查法。
2.2.1 研究对象
采用便利抽样法，选择甘肃省兰州市某三甲医院 2018、2019 和 2020 年入职的新护士。
（1）样本量估计 由于各医院新护士数量的差异较大，为了全面地获取有效信息，本研究将所有符合纳入排除标准的新护士全部作为研究对象，共计 140 人
（2）纳入排除标准 纳入标准：①2018 年、2019 年、2020 年入职的应届毕业生；②已取得护士执业证书；③自愿参加本研究。 排除标准：①进修护士；②曾在其他医院有过工作经验。
2.2.2研究工具
2.2.2.1 一般资料调查表
研究者自行设计一般资料调查表，主要了解基本的人口学特点，包括：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、入职时间、职称等。
2.2.2.2中国注册护士核心能力量表（Competency Inventory for Registered Nurse） 该量表由刘明等[58]于 2008 编制，共有 7 个维度，58 个条目。7 个维度分别是：科研与评判性思维能力、临床护理能力、领导能力、人际交往、伦理与法律实践、专业发展、教育咨询。各条目计分采用 Likert 5 级评分（完全没有能力=0分，很有能力=4 分），该量表总体信度 Cronbach′s α 系数为 0.89, 7 个维度Cronbach′s α 系数为 0.79～0.86, 效标系数 (r) 为 0.44 (P<0.05), 重测信度为 0.83。小于 116，为低核心能力；116~174 为中等核心能力；大于 174 为高护理核心能力。
表 2-2 新护士的护理核心能力情况（N=137）
第三章 “4P”临床护理教学模式的构建 ............................................36
.1 “4P”临床护理教学模式的构建 .................................... 36
3.1.1 “4P”临床护理教学模式的构建过程 ............................. 36
3.1.2 “4P”临床护理教学模式的构想 .................................... 38
第四章 讨论 ...........................................55
第五章 结论 ....................................................55
5.1 主要结果与结论 ........................... 58
5.2 创新点 .................................... 59
第四章 讨论
本研究通过定量研究与定性研究，明确新护士的能力不足之处和教学提升策略，分析临床护理教学中新护士的现存问题与教学改进建议，为构建“4P”教学模式提供现实依据，使该模式能运用于临床实践中。并结合体验式学习理论的学习圈模型进行理论支撑，构建了“4P”临床护理教学模式的框架与具体内容。并通过 Delphi 法对该模式进行修正与完善，最终形成“4P”临床护理教学模式。该模式依托于临床护理实践产生，其主要特点是操作性强、适应性广、双向反馈、教学与工作相融合，且适用于临床实践。与其他常见的临床护理教学模式相比，“4P”临床护理教学模式更具有耗时短、使用灵活的优势。
从“4P”临床护理教学模式图可以看出，该教学模式简单易懂，易于掌握，消除了定性分析中新护士和带教老师对复杂难懂，从而降低工作效率和延长工作时间等问题的担忧。此外，该教学模式可以针对不同场景灵活使用，即在床旁教学的“4P”教学可称为“小 4P”，在示教室进行的“4P”教学可称为“大 4P”。正如特点中介绍，针对某位患者进行连续性的“小 4P”以便形成连续性护理，再将此患者的病情进行一次由新护士角色扮演的情境模拟“大 4P”教学，以反思巩固专业知识及训练新护士评判性思维、自主学习能力以沟通交流能力等综合能力，最后，再针对此病情进行一次由带教老师角色扮演的情境复现 “大 4P”教学，使新护士以“旁观者”角度观察复现的情境，反思自己的情境模拟“大 4P”教学中出现的问题，进行再次反思与巩固，并纠正自己在情境模拟中出现的问题。通过以上连续性教学，形成一套相对完整的“4P”教学体系，有效实现整体护理的完整性、连续性，便于新护士对护理案例系统、全面的掌握。
表 2-3 新护士的自主学习能力情况（N=137）
第五章 结论
5.1 主要结果与结论
本研究通过中国注册护士核心能力量表、护理人员自主学习能力评价量表及临床教学行为量表三个量表对 2018-2020 年新护士进行问卷调查，通过分析问卷调查数据，明确新护士的能力不足之处和教学提升策略，其次，针对临床管理者、带教老师及新护士进行了半结构式访谈，明确了新护士现存问题和教学改进建议，再结合体验式学习理论的六大特点及其体验学习圈模型，初步构建“4P”临床护理教学模式。最后，通过两轮专家咨询法征询专家意见，对“4P”临床护理教学模式初稿进行论证及修订，形成了最终版“4P”临床护理教学模式，其中四个步骤分别为 Participating 参与（师生共同参与）；Probing 探寻（探寻合理护理）；Predicating 判定（判定护理内容）；Promoting 提升（提升自身能力）。该教学模式特点是操作性强、适用性广、双向反馈、工作与教学相融合、适用于临床实践等。与其他常见教学模式相比，优势是耗时短、使用灵活等。
（1）本课题通过对 2018-2020 新护士进行问卷调查，得出新护士临床相关能力不足，其中评判性思维能力、人际交流能力以及自主学习能力较差。此外，新护士希望能够营造良好学习氛围，以及规范教学策略等。
（2）临床管理者、带教老师和新护士三组人群分别对临床护理教学以及新护士相关能力进行评价并提出提升意见。三组人群认为明确护理规范是培养评判性思维的前提；与患者主动接触是提高人际沟通能力的必要条件；明确自身定位是提升主动学习能力的前提。此外，临床护理教学中营造良好学习氛围，运用多样化的教学形式、加强完善教学反馈以及具备耗时短优势等都有利于提高临床护理实践教学。
（3）两轮专家咨询的咨询专家具有代表性、权威性及广泛性，专家积极性系数、专家权威性系数、专家意见协调程度均较理想，使“4P”临床护理教学模式具有操作性强、适用性广、双向反馈、工作与教学相融合、适用于临床实践等特点，具有耗时短、使用灵活等优势。
“4P”临床护理教学模式为临床护理教育提供了初步的参考与依据，也为我国护理事业推进临床护理教学模式的研究与临床应用提供了参考与借鉴。然而，有待“4P”教学模式建立完善后，开展“4P”临床护理教学模式的多中心、随机对照研究，以进一步论证本课题构建教学模式的临床实践成效。
参考文献（略）