第一部分 研究概况
一、文献回顾
本研究通过文献回顾，了解术后发生 PPH 的情况、PPH 风险因素、临床护士对PPH 的评估方式等，为研制 PPH 风险预警评估工具及初步构建出血护理防范策略提供依据。
（一）文献研究方法
1、文献检索策略
检索数据库包括：中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中文科技期刊数据库（CSTJ）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、PubMed 检索系统、OVID-JBI、COCHRANE、BEST PRACTICE、EBSCO、NCCN 等数据库和网站。检索时间为建库至 2019 年 12 月。中文检索关键词或主题词包括：胰十二指肠切除术/胰腺手术，出血，因素/危险因素/影响因素/相关因素；英文检索关键词或主题词包括：Pancreaticoduodenectomy/PD/pancreatic cancer/pancreatectomy, Hemorrhage/bleeding/PPH, Factors/risk factor/influence factor/relevant factor。
2、文献纳入标准和排除标准
纳入标准：①研究主题为 PD 术后并发症、出血；②研究内容为发生情况、影响因素和风险评估；③结局指标为患者住院期间是否发生 PPH。
排除标准：①研究对象为老年人及手术前行新辅助化疗患者的文献；②与研究主题明显不符的文献；③无法获取全文、只有摘要的文献；④会议论文、新闻报道等。
3、文献的筛选
按照检索策略，阅读文献标题及摘要，对文献初步检索，按照纳入与排除标准严格筛查检索到的文献。并进一步获取纳入文献全文，通过人工检索获取文献的参考文献进一步检索，最终对文献进行内容提取、总结，共纳入文献 75 篇。
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（二）纳入文献内容分析
1、术后患者发生 PPH 的情况
（1）术后患者发生 PPH 的时间窗间隔长
《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》[22]中指出 PPH 发生在手术结束 24h 内的为早期出血，24h 后为迟发出血。而各项研究证实发生术后 PPH的时间窗间隔时间长，住院期间 PD 术后患者均存在出血隐患。王蒙等人[23]研究发现，迟发出血多因胰瘘、腹腔脓肿等腐蚀血管造成术后出血，前期会有间歇性出血等先兆表现，但多在发现前兆表现后 12h 发生 PPH，为腹腔引流管、鼻胃管等出现明显出血液体表现，一般发生在术后 10d 左右。杨威超等人[24]对 511 例 PD 患者病例资料进行回顾，结果与王蒙等人的研究结果相近，迟发出血多在术后 11.14d 左右。安祥等人[25]对 220 例 PD 术后患者进行研究，发现 PPH 发生在术后 1～32d，中位时间为 12.4d，然而 Lu JW 等人[26]研究发现 PPH 发生的时间最早在术后 4h，最迟在术后 35d，中位时间为 6d，从以上研究结果显示，PPH 发生时间窗间隔时间长，在患者住院周期中均可能发生，因此在患者住院期间，临床护士均需警惕术后出血发生
（2）发生 PPH 影响患者预后甚至增加死亡风险
Feng J 等人[27]回顾性分析 2000 年至 2010 年间 840 例 PD 患者，发生 PPH73 例：早期 PPH19 例和迟发 PPH54 例，PPH 发生率为 8.3%，初次内镜检查的患者为 12 例（12/73，16.44%），初次血管造影术的患者为 19 例（19/73，26.03%），再开腹手术的患者为 15 例（15/73，20.55%），最终因 PPH 导致 19 人死亡（19/73，26.03%），死亡的主要原因是失血性休克造成多器官功能衰竭，及无法控制的再次出血。Balachandran, P 等人[28]对 118 例 PD 术后患者病例进行分析发现，发生 PPH 44 例（44/118，37.29%），出血患者中 15 名（15/44，34%）患者因发生出血并发症导致死亡。UF Wellner 等人[29]对 1994 年～2012 年间 1082 例 PD 手术患者进行分析，发现 78 例（78/1082，7.2%）患者发生术后出血，其中 29 例（29/78，37.18%）出血 C级，研究发现出血 C 级是术后死亡率的临床相关危险因素之一，可见严重出血与死亡率间显著相关，这与 Wang WG 等人[13]研究结果一致。随着技术发展，发生 PPH造成患者死亡率仍居高不下，陈建锋等人[30]对 703 例患者病例分析，发现发生 PPH有 60 例，其中 C 级 PPH 有 25 例，经过积极治疗后 10 例好转，15 例死亡（15/60，25%）。有研究报道[20]影响 PD 术后患者死亡的因素是术后并发腹腔感染、出血的严重程度等。Kasumova GG 等人[31]发现术后第 2 周出血的死亡率大约是早期出血造成死亡的两倍，因此术后出血直接影响 PD 术后患者的预后情况，及时、准确评估术后出血，早期汇报采取干预措施，避免演变成失血性休克和再出血发生，是治疗 PPH、改善患者结局的关键。
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第二部分 PPH 临床病例特征及风险因素分析
一、PPH 临床病例资料采集表的构建
（一）初拟《PPH 临床病例资料采集表》
基于文献回顾的结果，初拟《PPH 临床病例资料采集表》，内容包括：
（1）患者入院情况：包括患者的年龄、性别、BMI、NRS2002 评分、高血压、腹部手术史、恶性肿瘤、主胰管直径、肿瘤直径、术前是否使用抗凝药物；
（2）术中情况：包括手术方式、手术类型、手术时间、术中液体入量、总出量、输血量、出血量、是否血管重建等；
（3）术后情况：包括术后血压、心率、血红蛋白、血小板、总胆红素、前白蛋白水平、术后是否发生腹腔感染、胰瘘、胆瘘；
（4）PPH 发生情况：包括出血时的血压、心率、血红蛋白、血小板、总胆红素、前白蛋白水平、护士发现 PPH 时记录发生的时间、护士发现 PPH 的途径、出血的部位、出血分级、发现时处置方式。
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（二）专家会议法确定《PPH 临床病例资料采集表》
1、专家遴选
根据研究目的及内容，考虑本研究涉及患者围手术期整个过程，包括医疗和护理，因此选取胰腺外科、ICU、麻醉医疗和护理及护理管理领域 10 位专家加入本次会议。专家纳入标准：①在胰腺外科医疗及护理、护理管理、手术室护理、重症监护、麻醉领域具有专业知识和实践经验丰富、思维、判断能力较强，能够从不同的判断视角，提供比较全面意见的专家；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④自愿参加本项研究。
2、专家会议的实施
研究者在会议开始前将《PPH 临床病例资料采集表》初稿和讨论主题发送给各位专家，以确保专家在参加会议时，对调查表内容已有初步了解。本次会议在 ICU 示教室进行，由本课题组带头人主持，基于不同视角对采集表中各项内容进行讨论，并提出修改意见。会议前经专家同意后开始会议，安排 2 名护士在现场协助做好录音和记录，整理专家的意见。
3、结果与分析
（1）专家的基本资料
10 名专家的基本情况，见表 2-1。
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第三部分 PPH 风险预警评估工具的研制 ................................. 40
一、PPH 风险相关文献的检索与质量评价 ................................... 40
二、基于循证 PPH 风险预警评估工具的初步研制 ....................................... 52
三、应用德尔菲专家咨询确立 PPH 风险预警评估工具 ............................... 59
第四部分 PPH 护理防范策略的初步构建 ..................................... 79
一、构建出血护理防范草案、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范 ................................... 79
二、专家会议初步构建出血护理防范策略、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范 ........................... 81
三、小结 .................................. 89
全文总结 ...................... 90
第四部分 PPH 护理防范策略的初步构建
一、构建出血护理防范草案、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范
根据前期的研究结果、指南及专家共识等，课题组参考《曾宪九胰腺病学》[101]、《中华当代护理大全》[73]、《外科护理学》[66]，结合医院临床实际，构建出血护理防范草案、设计评估工具及临床应用规范，内容如下：
（一）PPH 护理防范草案
1、方案实施前准备
（1）重点监护 评估结果为 PPH 高危的患者，为进一步加强监护床位安置在胰腺外科术后监护室或 SICU，同时床位应临近中央站或护理站，以便于能及时发现病情变化时；给予吸氧、心电监护。
（2）人员配置
当评估结果为 PPH 高危患者时，安排胰腺专职护士，作为 PPH 高危患者的责任护士；根据患者的病情、恢复状态随时调整护理人力，从而实现护理人力资源与患者PPH 风险分级的弹性调整、动态平衡；
（3）风险提示
评估结果为 PPH 高危的患者，为让医生、护士能直观了解患者 PPH 的风险状态，应在患者床头悬挂胰十二指肠切除术后出血高危风险警示牌（见附录十）、在护理站病史日记中记录病区内所有 PPH 高危患者信息；
（4）无缝交接
收治 PD 患者的 SICU 病房排班采用 8 小时排班制。参考 SBAR 模式进行交接班，即（Situation 现状，Background 背景，Assessment 评估，Recommendation 建议）“现状”为患者的基本信息及现存问题，“背景”为患者主诉、问题的依据等，“评估”为对现存问题的评估、主要检验指标内容、观察重点等，“建议”为已采取的护理措施或对问题处理的建议。风险评估工具中术后危险因素，如胰瘘、胆瘘、凝血功能等融入至交接班内容中。当评估结果为 PPH 高危的患者，在每日护理交班记录中进行描述，责任护士进行班班交接，以做到人人知晓、无缝交接。
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全文总结
一、研究结果和结论
1、本研究回顾了 2014 年 1 月 1 日～2019 年 12 月 31 日期间病历资料完整的 2918例择期 PD 手术患者，共有 62 例发生术后出血并行外科手术干预治疗，通过对 62 例发生术后出血并行外科手术干预治疗的 PPH 病例临床特征回顾，得出 PPH 出血病例的特征为：发现 PPH 时常伴胰瘘等并发症，发现方式以腹腔引流管为主，发现时已存在生命体征异常，交接班前后 1h 易发现病情改变，发现 PPH 时常呈中重度出血，出血时间分布以迟发为主，发现 PPH 时患者血红蛋白、血小板、白蛋白呈下降趋势；通过病例对照研究的 lojistic 回归分析得到患者发生 PPH 的独立风险因素，包括术中输血≥400ml、胰腺质地软、肿瘤直径＞3cm、术后心率快、消化道瘘、总胆红素高。这些病例特征与风险因素为护士及早甄别 PPH 高危患者、采取预警管理提供了针对性参考。
2、本研究在多因素分析结果基础上，采用循证研究对风险因素进行补充。对 PPH相关文献进行检索与质量评价，共纳入 16 篇文献，其中 9 篇系统评价、3 篇指南、3篇专家共识、1 篇证据总结，共计 24 条证据进行汇总分析，结合前期 PPH 风险因素结果，初步形成 PPH 风险因素的条目池；通过 3 轮 16 名专家参与咨询，专家的权威系数为 0.931，3 轮专家咨询对所有指标意见的协调系数有显著性检验结果（P<0.001），最终专家对所有指标的意见趋于一致，最终确立了 3 个维度风险因素（患者术前情况、术中情况、术后情况）16 个指标的 PPH 风险预警评估工具表及各指标得分。指标得分（权重）与多因素分析中有统计学意义的指标 OR 值一致。
3、本研究将 2014 年 1 月～2019 年 12 月期间，病历资料完整的 2918 例胰十二指肠切除手术患者中按照 1:3 的未出血患者 186 例，与发生 PPH 的 62 例患者组成研究样本，共计 248 例。根据研制的风险预警评估表，计算发生 PPH 与未发生 PPH 患者的出血风险评估得分，并绘制 ROC 曲线，计算出曲线下面积（Area Under Curve，AUC）为 0.843，提示研制的出血风险评估表，预测价值较好，预警界值为 22.5 分，评估工具的灵敏度为 83.87%，特异度为 69.35%。当预警界值为 22.5 时，在 62 例 PPH患者中，预测发生早期出血的灵敏度为 84.21%，预测迟发 PPH 风险发生的灵敏度为83.72%，预测效果较好。2020 年 3 月～2020 年 12 月 PD 患者为验证组，发现出血的灵敏度 100%，特异度 62.96%，提示评估表诊断价值较好，考虑评分为整数，将评分≥22 分的患者作为有 PPH 高危人群。
参考文献（略）