第一部分 前言
1.1 研究背景
1.1.1 压力性损伤的流行病现状
压力性损伤又称压疮 (Pressure Injury，PI)，美国国家压力性损伤咨询委员会(National Injury Ulcer Advisory Panel，NPIAP)、欧洲压力性损伤咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP) 以及泛太平洋地区压力性损伤联盟(Pan-Pacific Pressure Injury Alliance，PPIA) 将 PI 定义为皮肤和软组织由未减轻的压力损伤其下方组织所致的病损，病因通常为软组织在骨隆突处与外表面之间长期的压力或摩擦力[1-3]。2016 年 4 月 NPIAP 建议用“压力性损伤”代替“压疮”来描述此种损伤。PI 是全球不容忽视的卫生保健问题[4]。无论医疗水平如何，PI 普遍存在，其发生发展被认为是一种不良事件，是衡量护理质量的基本指标，受到了医疗机构的高度重视[5,6]。研究显示，PI 现患率随临床情况的不同而不同，急性护理机构中 PI 现患率为 0.4％到 38％，长期护理机构中 PI 现患率为 2.2％到 23.9％，家庭护理机构中 PI 现患率为 0％到 17％[7]。在所有住院患者中，不同科室的 PI 现患率差异明显，其中重症监护病房的 PI 患者最多[8]。不同国家现患率也有所差异，介于3.4%-32.4% [7,9,10]。在美国，每年有超过300万人发展为PI[11]，且研究显示，1993 年至 2006 年，美国涉及 PI 的住院患者增加近 80%[12]。巴西的一项多中心研究显示，PI 现患率超过 17%[13]。欧洲的一项大型研究显示,住院患者 PI 现患率为 10.5%[14]。近年来，我国住院患者 PI 现患率呈上升趋势[15,16]。PI 已成为全球性的健康问题。
1.1.2 压力性损伤的疾病负担
PI 病情发展迅速、治疗周期长，给国家、社会、医疗机构及家庭带来巨大的经济负担[14,17]。PI 导致医疗卫生支出的增加使得人们对 PI 的经济影响的关注度日益增强。最近的一项系统评价显示，治疗每位 PI 患者的费用介于 1.71 欧元-470.49 欧元[18]。仅用于因 PI 引起的住院时间延长的全球医疗保健预算已超过 10亿美元[19-21]。在美国，PI 的总治疗费用约为 91-116 亿美元；在英国， PI 的治疗费用约为 14-21 亿英镑[22-24]，费用占国民保健服务总开支的 4%[25]。澳大利亚医疗体系每年用于治疗 PI 的总费用为 18 亿澳元，占公立医院支出的 9％[26,27]。据统计，巴西在治疗 PI 方面也投入了大量资金[28]。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 不同湿性敷料治疗压力性损伤的研究现状
潮湿的伤口环境能够减轻疼痛，减少疤痕，激活胶原合成，促进角质形成细胞在伤口表面的迁移，有利于营养物质、生长因子和其他可溶性介质在伤口微环境中的存在和功能，减少坏死组织的生成，促进创口更快更好的愈合[43-45]。使用敷料不单是为了覆盖创口，还应起到促进创口愈合、提供有利于创口愈合的环境的作用。随着湿性愈合理论的提出和大量湿性敷料的涌现，越来越多的研究聚焦于湿性敷料对 PI 的治疗。研究证实湿性敷料在急性和慢性伤口的处理中起着至关重要的作用[46]。目前用于治疗 PI 的湿性敷料主要有：水胶体类敷料、泡沫类敷料、水凝胶类敷料、藻酸盐类敷料、含银敷料和生物创面敷料等。多项研究均显示，湿性敷料可以缩短愈合时间，提高护理质量。国外一项纳入了 169 名 PI患者的研究表明，泡沫敷料的治愈率更高[47]，另一项研究得出的结论认为水胶体敷料的治疗效果更好[48]。而我国目前的相关研究结果也并不一致。瞿媛媛[49]认为藻酸盐敷料的效果更好，而罗盛对 77 名患者的研究显示银离子敷料需要的换药次数更少[50]。医疗专业人员治疗 PI 的敷料的多样性，使得在为特定患者确定最佳治疗方案时，根据现有的临床研究很难做出决定[51]。尽管各种先进的创面敷料已开发并应用于临床，但尚未有相关研究探讨如何合理选择创面敷料类型[52,53]。
1.2.2 临床护士对湿性敷料的认知度调查的研究现状
尽管 PI 的治疗涉及多学科的医务人员，但临床护士是患者的主要护理人员，对管理 PI 负有很大的责任[54]。国外的多项研究表明，临床护士对湿性敷料认知度不高。一项调查显示，临床护士湿性敷料相关条目答错率高达 30%[55]，另一项研究表明，临床护士对 PI 的有效管理的总体知识得分率仅为 54.4%[56]。国内的相关研究结论几乎一致：临床护士对湿性敷料治疗 PI 的认知度不够[57]，张晓芬[58]的调查显示，临床护士对湿性敷料的认知度得分率仅为 30%，张兰珍的研究结果与张晓芬的一致，在湿性敷料的认知方面，临床护士表现不佳[59]。但这些调查结果都来自压力性损伤调查问卷中的一个条目，对湿性敷料的针对性调查较为缺乏。有研究明确了临床护士对 PI 有效管理的主要障碍，其中值得注意的一项因素为 PI 相关知识的培训不足[60,61]。
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第二部分 不同敷料治疗压力性损伤的网状 Meta 分析
2.1 研究背景
PI 是世界范围内不容忽视的卫生保健问题[70]。PI 发生后，伤口的有效治疗是关键。有证据显示，敷料的使用可以改善患者的预后并减少不良事件[71]。敷料包括湿性敷料与传统敷料两大类。湿性敷料与传统敷料在成分上有很大差异，一般来说，传统敷料指凡士林纱布与盐水纱布，而湿性敷料则包括水胶体敷料、泡沫敷料以及银离子敷料等。近年来针对敷料的有效性以及经济性的研究越来越多，而 RCT 的直接比较结果在同时评估多种敷料治疗 PI 的效果时能力有限[72,73]。不同的敷料在有效性、经济性等方面存在差异，这增加了临床护士在治疗 PI 时选择敷料的难度[74]。不同的临床实践指南推荐的敷料类型也不统一，美国医师协会 (American College of Physicians，ACP) 推荐使用水胶体或泡沫敷料，日本皮肤协会 (Japanese Dermatological Association，JDA) 推荐使用水凝胶敷料，美国整形外科学会 (American Society of Plastic Surgeons，ASPS) 推荐使用纱布敷料，推荐意见存在冲突。同时，检索现有的系统评价发现，结论也并不统一。Dumville JC[75]纳入了 11 篇 RCTs 的系统评价分析结果显示水凝胶敷料有很好的治疗效果，Zheng X[76]纳入了 9 篇 RCTs 发现水胶体敷料与无菌纱布敷料相比能够提高两倍的愈合率。目前对于湿性敷料及传统敷料得选择并不明确。而发表在 Cochrane Library 的一篇系统评价提到，针对敷料治疗 PI 研究方面，需要网状 Meta 分析给临床决策者提供参考[8]。
当存在较多的干预措施时，网状 Meta 分析可以实现对多种干预的排序，进而为决策者提供选择最佳方案的循证证据[77]。随着网状 Meta 分析方法的成熟，越来越多的国家开始应用该方法，且近年来发文量逐渐增多[78,79]。基于 RCTs 的网状 Meta 分析被认为是是临床决策者重要信息的主要来源[80-83]。
本研究通过使用网状 Meta 分析的方法，对目前能够获得的所有治疗 PI 的敷料进行分析，比较传统敷料与湿性敷料的差异，并在治愈率、愈合时间、直接花费、换药次数方面，对不同的敷料进行排序，从而为湿性敷料治疗 PI 提供证据，最终指导临床实践。
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2.2 资料与方法
本研究已在国际注册系统评价和 Meta 分析协议平台(INPLASY)上注册。注册号为 INPLASY2020100087，且研究计划书已发表。
2.2.1 资料来源
2.2.1.1 数据库
我们检索了主要的中英文数据库，包括：中国知网(CNKI)、万方知识服务平台(Wanfang Database, WF)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedicine Literature Database, CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP-CSJFD)、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMBASE.com、CINAHL以及 Web of Science，检索时间为从建库至 2020 年 5 月 17 日。
2.2.1.2 其他检索
追溯纳入研究的参考文献；检索系统评价补充纳入随机对照试验，并追溯系统评价的参考文献；检索灰色文献。
2.2.2 检索词
以“压力性损伤、水胶体敷料、藻酸盐敷料、随机对照试验、pressure ulcer、dressing” 等为检索词，在不同的数据库执行专业检索或自由词结合主题词检索。以 PubMed 为例，以自由词结合主题词的形式进行检索，检索式见表 2-1。
护理论文参考
第三部分 临床护士在压力性损伤管理中对湿性敷料认知度的问卷调查 ............................. 29
3.1 研究背景 .................................. 29
3.2 研究对象及方法 ................................. 29
第四部分 总结与展望 ............................. 49
4.1 主要结论 ......................... 49
4.2 研究创新性 ...................................... 49
第三部分 临床护士在压力性损伤管理中对湿性敷料认知度的问卷调查
3.1 研究背景
压力性损伤的成功治疗依赖于对伤口愈合过程的精确控制和持续监测，与干燥的环境相比，湿性愈合已被证明能促进上皮再生并减少疤痕形成[44]。湿性愈合理论已经逐渐得到医务工作者的认可[128,129]。随着湿性愈合理论的提出，湿性敷料已经成为医疗保健中必不可少的干预措施[52]。根据网状 Meta 分析的结果可知，与传统敷料相比湿性敷料可有效减少愈合时间、换药次数以及护理成本，提高治愈率。
临床护士选择合适的湿性敷料对 PI 的愈合至关重要[130,131]。但研究显示临床护士对于湿性敷料的认知能力有待提高，选择能力也较为欠缺[69,132]。而临床护士对湿性敷料认知度是影响 PI 有效治疗的重要因素。研究表明，PI 缺乏合理的治疗方式的问题依然存在，临床护士相关知识掌握不佳是 PI 愈合的主要障碍[133,134]。临床护士对湿性敷料掌握不佳直接阻碍了湿性敷料的正确使用，进而直接影响 PI伤口的护理效果，降低医院护理质量[135]。选择合适的湿性敷料能有效提高 PI 治愈率，但若选择不当甚至可能导致 PI 伤口的恶化[136]。因此，临床护士对湿性敷料的认知度的提升极为重要。合理有效的针对性培训是提高知识掌握的重要途径，但目前大多数关于 PI 的培训计划的研究都是针对患者的 [137-139]。对护士培训的有效性进行检验的研究只有少数，结果各不相同，更难得出一个完整的结论。
因此，本研究旨在通过电子问卷调查目前临床护士对湿性敷料的认知情况以及培训需求，并了解目前临床护士治疗 PI 时湿性敷料的应用现状，探索临床护士对湿性敷料认知度的相关影响因素，并分析认知度与培训需求的相关性，为进一步开展针对性的培训提供参考及依据，以提高临床护士对湿性敷料的掌握度。
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第四部分 总结与展望
4.1 主要结论
本研究采用网状 Meta 分析及问卷调查法，从证据及临床实践两个方面，为治疗 PI 提供最全面的相关依据。网状 Meta 分析结果显示，湿性敷料在治愈率、愈合时间、直接成本、换药次数方面均比传统敷料更具优势。在治愈率方面，银离子敷料较其他类型的敷料更有优势。在愈合时间、直接成本以及换药次数方面，藻酸盐敷料治疗 PI 的效果更为显著。综合各结局指标的敷料优劣排序，银离子敷料、藻酸盐敷料这两种敷料在治疗 PI 的效果方面表现较优。而问卷调查的结果显示，目前临床使用的敷料类型较多，使用银离子敷料与藻酸盐敷料的临床护士占比较少，且临床护士对湿性敷料的认知度得分不高，尤其湿性敷料应用认知度仍续提高；在培训需求方面，总体得分较高，临床护士的培训需求较大。相关性分析结果显示，培训形式与认知度得分相关，建议可通过一对一带教、小组讨论、多媒体演示以及自学等培训方式对湿性敷料的更换频率、更换方法、使用方法以及湿性敷料禁忌症及适应症等方面对临床护士进行针对性培训，同时科室伤口负责人可以负责科室的相关培训，提高临床护士对湿性敷料的认知度。
参考文献（略）