1 概述
1.1 研究背景
我国是世界上首个老龄人口突破两亿的国家，而且慢性病的发病率不断上升，这对专业护理需求的程度会越来越高，也对新时代的护理工作提出了新的要求[1]。2018 年 6 月 21 日，国家卫健委等 11 个部门联合制定了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，提出“健全完善护理服务体系、创新护理服务模式、精准对接人群日益增长的健康需求”[2]。
一般而言，人群的健康问题可分为通过卫生专业技术人员应用专业知识和技能解决，或是通过相关专业技术人员的指导和帮助，人群改变自身的态度、价值观念和行为方式解决[3]两类。这就需要护理人员能有效评估人群不同类型的健康问题，尤其是针对第二类的健康问题，能制定科学的干预方案、实施精准干预，满足人群多样化的健康需求。但目前在临床上，一方面存在患者过度依赖技术性方法，造成原来健康问题持久存在或最终加剧现象[4]；另一方面，护士忽视了患者改变自身态度、价值观念和行为方式等对健康问题的影响[5],除了护理技术治疗，对患者的干预大多仅有健康教育。因此，如何以患者为中心，创新护理服务模式，让患者及其家属共同参与护理决策，提供多样化的健康服务是护理工作者面临的新挑战。而适应性领导理论为解决这一挑战提供了全新的理念和视角。
适应性领导理论（adaptive leadership theory）是一种组织管理原则，由全球领导力专家罗兰德·海菲茨（Ronald Heifetz）教授于 1994 年首次提出[6]。它提出个体需改变行为以找寻最好的适应状态[7]，并将问题分为技术性和适应性两类[8]。针对适应性挑战，提出医护人员应与患者及其家属合作，并促进其改变态度和行为[4]。海菲茨[6]还将“动员人们处理难题的能力”定义为“适应性领导力（adaptive leadership，AL）”，即帮助个人和团体识别并区分技术性问题和适应性问题，用适应性解决方案解决适应性问题，并促进其适应性行为的能力[6, 9-11]。这就是适应性领导力框架（adaptive leadership framework，ALF），在帮助识别和处理具体情境下的技术性与适应性挑战上起到一定的作用[12](理解图[10,11]见图 1.1)。
图 1.1 Heifetz 等的适应性领导力框架理解图
1.2 研究现状
1.2.1 国外适应性领导力及其提升对策的研究现状
1994 年，海菲兹提出了适应性领导理论[9]，随后多位学者对该理论定义和要素进行了探究，并在此基础上展开对该理论的应用研究。起初，该理论于 2003年[20]被应用于商业[12]、军事[21]和学校[22]等管理领域，随后被应用于教学领域[23]，2010 年起，被应用于医疗卫生领域[4]，并于 2013 年开始被应用于护理领域[24]。
Dr Charles Albano[25]对 AL 进行定义，他提出 AL 是团队成员之间的一种迭代关系。Dr.Gary Yukl 及 Dr.Ruma Mahsud[26]也对 AL 进行了定义，他们提出 AL使得行为随环境变化而改变。Russ Marrion 等[27]领导力理论学家，认为 AL 是一种互相交换事件，即知识、偏好及行为的改变促进组织变化。Bailey 等[28]和 Adams等[24]将医护人员的 AL 定义为“支持和促进患者采取适应性行为的能力”[29]。J.Preece[30]研究了南非大学社区服务学习的适应性挑战，提出促进适应性领导的一个关键因素是培养倾听技能。Edward L. Baker 等[31]研究了公共卫生方面的适应性领导，认为其 4 个核心要素为：不断改变意识、明智的决策、良好的沟通和最佳的管理。
2010 年开始，适应性领导理论被应用于医疗卫生领域，并于 2013 年开始被应用于护理领域[24]。Thygeson 等[4]基于适应性领导理论进行护理实践和管理，结果显示其对患者结局和护理质量有积极影响，并基于该领导理念构建了医疗领域的 ALF。Anderson 等[11]对慢性病 ALF 进行构建，结果显示，慢性病 ALF 对患者进行疾病自我管理有引导作用。Adams 等[29]探究了医务人员用 ALF 与 ICU 临终患者家属交流，指出 ALF 增进了医务人员与临终患者家属的关系。Corazzini 等[34]用 ALF 解决了文化变革中的适应性挑战，结果显示，ALF 有助于护理院文化变革。Susannah Stein 等[14]运用 ALF 对儿童 进行了逆境筛查，结果 认为 ALF有助于儿童逆境筛查。Corazzini 等[10]对养老院里的护理人员进行访谈，分析出护士的适应性领导策略。Mantha 等[35]对急诊护士进行非技术性技能的领导力课程培训，结果显示，该培训提升了急诊护士的适应性领导力。Eubank 等[36]对初级医护人员进行适应性领导课程培训，结果显示，其培养了医护人员的适应能力。Kerry Kuluski MSW 等[37]将适应性领导原则应用于以人为本的照护，结果显示，适应性领导等模式可以支持以人为中心的护理，特别是对于有多种复杂护理需求的人，并认为应对适应性挑战需要一个支持性和有利的组织环境。Dana Carthron 等[38]对美国非裔老年女性糖尿病患者的适应性挑战进行了先导研究，发现适应性领导干预措施有助于老年女性糖尿病患者进行自我管理。
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2 基于循证初步构建护士适应性领导力及其提升对策的基本框架
2.1 研究目的
系统全面地检索中英文数据库及相关指南网站后确定纳入文献，对护士适应性领导力及其提升对策的相关文献进行质量评价和证据分级，以获取护士适应性领导力及其提升对策的最佳证据，以保证构建的基本框架具有科学性。
根据“6S”证据资源金字塔模型[52]，以叙词和关键词结合的方式依次对计算机决策支持系统、专题证据汇总、系统评价摘要、系统评价、研究摘要、原始研究和未公开发表的灰色文献进行检索，并辅以手工检索，以保证全面地获取文献。
先检索指南：JBI 循证卫生保健数据库、BMJ、NGC、SIGN、NICE、RNAO、NZGG、GMS、Up to date、丁香园、医脉通；
再检索中英文数据库：知网、万方、中国生物医学数据库、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science、Embase 数据库、CINAHL。
检索时限:建库至 2020 年 5 月。
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2.2质量控制
2.2.1 研究者的自身准备
研究者参加过循证相关课程的系统学习后，对本研究进行检索、筛查、评价、证据分级和资料整理。
2.2.2控制选择偏倚
基于前期文献阅读制定科学严谨的检索策略，并严格按照纳入、排除标准筛选文献，以有效控制文献的选择偏倚。
2.2.3控制实施偏倚
文献的筛选、质量评价和资料提取均由 2 名研究者以互盲的形式、采用统一步骤独立完成，若 2 名研究者的意见不统一,则通过进一步讨论后达成一致;若仍存在意见分歧,将及时请教第 3 位研究者,并对其作出最后的评价和最终判断,以有效控制实施偏倚。
本研究初检获得文献 1562 篇，经剔重、初筛、复筛及滚雪球法处理后最终纳入文献 31 篇，包括 3 篇随机对照实验、17 篇系统评价及综述、2 篇类实验性4 篇分析性描述研究和 5 篇质性研究，具体的筛选工作流程见图 2.1。
表 3.1 判断依据及权重赋值
3 基于德尔菲专家函询法构建护士适应性领导力及其提升对策框架...........................19
3.1 研究目的.......................................19
3.2 研究方法.......................................19
4 讨论.......................................30
4.1 构建护士适应性领导力及其提升对策框架的必要性............................ 30
4.2 护士适应性领导力及其提升对策框架的科学性分析..................................... 30
5 总结....................................35
5.1 研究的结论......................................35
5.2 研究的创新性........................................35
4 讨论
4.1 构建护士适应性领导力及其提升对策框架的必要性
随着“以人为中心”护理模式的发展[43]与患者需求日益增加[37]，对护士的能力要求越来越高。且领导力是护士应有核心能力之一[18]。研究表明，适应性领导能够培养以患者为中心的护理能力[65]。适应性领导模式是照护有多种复杂护理需求患者的关键点[37]。因此，本文借助循证医学系统评价法和德尔菲法，构建护士适应性领导力及其提升对策框架，以提升护士的适应性领导水平，更好地推进护理服务工作。
本研究的意义主要有以下几点：
第一，有利于使适应性领导理论在护理实践中得到具体应用。自 1994 年海菲兹[6]提出“适应性领导”以来，适应性领导理论得到了广泛的关注和研究。但目前适应性问题没有既定的解决方案且创建方案的过程很艰难，因此，奋斗于制定系统的适应性领导对策很有必要[8]。本研究从护士的视角开展基于适应性领导理论的护士适应性领导力研究，为临床护士开展适应性领导理论研究提供参考。
第二，为临床护士提升适应性领导力提供具体参考方案。有研究[35]表明通过对护理人员进行相关培训，可以提升其适应性领导力。
第三，有助于解决患者技术性问题以外的适应性需求。遵循以人为本原则，为促进患者做出适应性改变提供参考，从而促进患者自我保健行为[36]。
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5 总结
5.1 研究的结论
本研究严格按照循证护理的方法获取护士适应性领导力及其提升对策的相关高质量证据，从适应性领导力和适应性领导力提升对策两个角度出发，拟定基本框架，并采用德尔菲法进行框架构建，护士适应性领导力及其提升对策框架内容共包括2个一级条目、8个二级条目和32个三级条目，具有较高的科学性和可靠性，可为临床护士提升适应性领导力和解决患者的适应性问题提供参考。
目前，国内适应性领导力的相关研究主要集中在识别患者的适应性挑战方面，而对于适应性领导力构成要素与其提升策略方面的研究并不多，且对于护士的适应性领导力研究尚少见报道。因此，本研究选取护士作为研究对象，采用循证医学系统评价法和德尔菲法对护士的适应性领导力及其提升对策进行构建，为临床护士提升适应性领导水平和解决适应性问题提供参考。
由于学术水平的有限，本研究构建的护士适应性领导力及其提升对策框架还不够成熟，在今后还需要进一步系统研究探索。本研究邀请的专家来自浙江省，虽具有一定权威性，但提出的建议可能有所局限。因此，护士适应性领导力及其提升对策框架的可推广性有待进一步探究。此外，由于时间有限，未对护士适应性领导力及其提升对策框架进行临床实践，框架的信效度有待验证。
对于构建护士适应性领导力及其提升对策，国内的研究还较少，至今尚没有形成成熟的模型和指标体系。我们应不断地探索，尽快建立本土化、成熟的护士适应性领导力模型和指标体系，提升护士的适应性领导力，以更好地全面评估患者复杂的适应性需求。
参考文献（略）