第 1 章 绪 论
1.1 研究背景
1.1.1 乳腺癌流行病学
2008年WHO第一届亚洲乳腺癌峰会上，Plianbangchang称目前亚洲女性最常见的癌症是乳腺癌[1]。我国乳腺癌发病率以每年3%的速度增长，每年新发病例16.9万[2],并呈逐年上升趋势[3]。2012年中国肿瘤年报，根据全国肿瘤登记地区数据资料分析显示，乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率首位[4]。美国2015年的癌症数据统计结果显示：预计2016年女性乳腺癌年新发病例将达到24.7万，将占女性肿瘤患者的29%[5]。同时，我国乳腺癌的发病情况呈现出年轻化的特征，据研究显示[6]，大多数西方国家乳腺癌的发病高峰年龄在60岁以后，在我国乳腺癌的发病高峰年龄则出现在45-50岁左右。由此可见，乳腺癌已经成为危害女性健康的重要公共卫生问题。
1.1.2 乳腺癌化疗方式
目前临床上多采用治疗(外科手术治疗和放射治疗)和全身治疗(化疗药物治疗、内分泌治疗和生物治疗)相结合的综合治疗方法。术后系统性辅助化疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分[2]，但是因为化疗的毒副作用较强，对患者的身体健康产生严重影响，乳腺癌手术可能导致患者术侧肢体功能障碍,通常不建议建立外周静脉通路[7]，因此采用经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)成为乳腺癌患者化疗顺利进行的重要途径。PICC 置管是采用引导针将中心静脉导管经外周静脉置入上腔静脉内或锁骨下的导管植入术[8,9]。PICC 置管因其安全、有效、成功率高、有创操作范围较小，通过静脉输液途径来对化疗药物进行传输，能对患者血管进行有效的保护，目前广泛应用于恶性肿瘤患者、血液病患者及需要进行反复穿刺的小儿患者。但由于置管操作发生问题、护理不到位加上乳腺癌患者长期化疗对血管造成的损伤以及其他原因，乳腺癌患者在 PICC 置管中仍然存在一些并发症及异常情况，不仅影响导管的使用，缩短导管使用时间，而且增长患者的恢复时间，经济上给患者带来很重的负担，给患者身体增加了痛苦，对其生命造成威胁。
.........
1.2 研究现状
2011 年美国 CDC 指南中指出，导管相关血流感染（CRBSI）是一种完全可以预防的医院感染，并强调了要重视集束化护理的作用。卞龙艳[42]等将 163 例 PICC 置管肿瘤患者随机分为两组，实验组采用 PICC 置管集束化护理，针对操作准备、设置最大无菌屏障、穿刺技巧和方法、日常护理注意事项、健康宣教进行要求，并对患者及家属对于换药时间、置管后的不良反应和置管后对活动的影响进行健康教育，结果发生 CRSBI显著降低。周薇[43]等将 349 例留置 PICC 导管的肿瘤患者作为研究对象，对照组采用常规护理，实验组采用集束化护理，包括对医院 PICC 小组护士进行培训与考核、合格后方可进行置管、规范置管流程和方法、采用超声引导下赛丁格置管技术、穿刺点选择贵要静脉避开肘关节、统一导管维护包及维护操作手法、监测与规范留取标本、每日评估导管留置必要性。结果对照组静脉血栓发生率为 1.70%，实验组为 0.65%。翟巾帼等[44]从不同的方面进行集束，除了置管位置选择和评估导管留置必要性外，还从包括清洁患者皮肤及定期检测护士手部菌群、创建 PICC 治疗车、改进传统测量穿刺长度的方法和设置最大的无菌屏障等一系列措施进行集束化护理，对降低 CRBSI 发生有显著效果。
..........
第 2 章 对象与方法
2.1 研究类型
本研究为类实验性研究中的非随机同期对照试验。
2.2 研究对象
2.2.1 纳入与排除标准
选取2016年 7月-2016年11月在河北大学附属医院乳腺外科行PICC 置管的乳腺癌患者为研究对象。由研究者本人根据入选标准和排除标准对入院患者进行筛选及纳入。纳入标准：①年龄 18-70 岁；②病理检查结果为乳腺癌患者且分期为Ⅱ或Ⅲ期，并拟在河北大学附属医院乳腺外科手术治疗；③神志清、无认知功能障碍及沟通障碍；④患者知情并同意参与此项研究。排除标准：①合并乳腺癌以外的其它恶性肿瘤者；②干预前已出现并发症的任何一种；③非初次置管者；④随访期间因病情变化需要改变治疗方案者。
.............
2.2.2 样本来源、抽样方法及样本量
采用便利取样的方法，选取 2016 年 7 月-2016 年 11 月在河北大学附属医院乳腺外科行 PICC 置管的乳腺癌患者为研究对象。参照美国感染病学会 2009 年的《血管内导管相关感染诊断处理指南》[53]进行诊断。①留置血管内装置的患者出现菌血症，同时伴有感染症状，除置管外无其他明确的血行感染源。②至少 1 份外周静脉血和导管尖端培养发现同一种致病微生物，导管尖端半定量培养≥15CFU 和（或）定量培养≥100CFU。③外周静脉血和经导管血培养均为同一阳性结果，阳性时间差≥2h。
........
第 3 章 研究结果..........18
3.1 一般资料......... 18
3.2 患者置管情况.............. 19
3.3 两组患者发生并发症的情况................ 19
3.3.1 两组患者总并发症的发生情况.............. 19
3.3.2 两组患者各个并发症的发生情况.......... 20
第 4 章 讨 论..............21
4.1 集束化护理策略科学性与可行性分析............. 21
4.2 集束化护理对乳腺癌患者 PICC 置管后并发症效果分析 ........ 22
4.3 集束化护理策略在临床实施中的经验总结..... 25
第 5 章 结 论..............26
5.1 研究结论......... 26
5.2 研究的创新点.............. 26
5.3 本研究的局限性.......... 26
5.4 建议与展望..... 26
第 4 章 讨 论
4.1 集束化护理策略科学性与可行性分析
集束化护理是在相关指南的基础上，把有效的护理措施逐步实施的过程,每项措施的执行目标非常明确，都可以作为结果评价的部分内容，是有效实施循证指南的一种方法。本研究通过提出问题并循证原因，采用主题词与自由词相结合的检索方式，检索临床中常规护理的缺陷及不足，参照相关指南，文献总结，并对该方案进行专家咨询，结合本研究科室制定出了包括规范穿刺技术，进行标准化导管维护以及置管后对住院和出院患者进行健康教育的集束化护理策略，该策略方案科学合理，具有一定的临床指导意义。对两组并发症的发生情况进行比较，发现实施集束化护理后，实验组总并发症发生率以及置管后静脉炎和静脉血栓的发生率明显低于对照组，证实了集束化护理的有效性。本研究通过规范穿刺技术，提高置管的成功率，防止进行二次置管对血管内壁造成损害，减少了由于护理人员不规范操作对患者产生不必要的影响。但在临床实施过程中发现，由于护理人员工作量大，在护理病人后或护理两个患者间歇期，常常忽视手卫生。医护人员的手是医院感染的重要传播途径，加强手部卫生是预防病原菌传播中最简单也是最重要的措施之一。建议在以后的临床工作中，通过讲课和培训，让护理人员了解手部卫生的重要性，加强护理人员进行手部清洁意识，提高护理人员在临床操作及护理的自觉性。导管维护是导管使用期限的关键。本研究中通过实施 PICC 导管维护标准流程可以规范护士导管维护的操作规程，降低了由于护理不当发生各种并发症的风险。由于化疗间歇时间长，有的患者选择回家修养，等到下次进行导管维护的时候再返院。对于出院的患者我们不能进行全程观察。患者在非住院环境中没有经过专业人员的监督和指导，发生并发症的风险将大大增加。在国外,居家医疗服务已普遍开展,能保障带管出院休养患者在家得到专业的导管维护和安全管理[80]。因此对护理人员进行相关培训，建立居家护理模式，使出院后的带管患者仍然能够得到很好的护理，实现医院家庭全程护理，以降低患者并发症的发生率，从而改善患者生活和生存质量。系统规范化的健康教育对于置管后患者掌握相关维护知识，增强自我管理能力，预防及识别并发症具有重要的作用。因此在患者具有学习愿望和具备学习能力的条件下，对患者给予形式多样的、编制一些具有创新性、实用性的 PICC 健康教育画册或者视频，在患者住院期间发给患者，并根据患者对 PICC 置管的家庭护理需求制定家庭护理手册,开展具有目的性、针对性的个体化指导。定期对患者进行随访，以便及时了解患者的置管情况。
...........
结论
本研究制定了以规范穿刺技术、标准化导管维护、置管后健康教育为主体的集束化护理策略，经临床研究证实，集束化护理策略科学、合理、可行，值得临床通过本文的研究表明，集束化护理策略可以明显的降低乳腺癌患者PICC置管后总并发症以及静脉炎和静脉血栓等相关并发症的发生率，对临床护理起到了积极的指导作用。集束化护理尚处于发展阶段，对于预防乳腺癌患者PICC置管后导管行管血流感染，导管异位及渗血的发生仍需进一步研究。本研究针对行 PICC 置管的乳腺癌患者，自行设计预防乳腺癌患者 PICC 置管后并发症集束化护理策略，为将来能够给临床护理人员制定一个明确的、结构完善的预防措施奠定了基础，为护理人员实施更有效的护理服务提供理论依据，具有一定的临床意义。
..........
参考文献（略）