0 引 言
NSTE—ACS 诊治指南（简称指南）版本不断更新，指南中明确指出：运用危险分层模型，对帮助 NSTE—ACS 的患者确定治疗方案选项是有益的[4]。ACS 患者由于危险因素不同，发生严重心血管事件（猝死、心力衰竭等）概率也不尽相同[5]。在临床工作中 NSTE—ACS 患者的治疗策略优化需要参照简单、快捷又相对准确的危险评估体系[6]。指南中推荐应用 GRACE 危险评分对患者进行危险评估，GRACE 危险评分来源于 GRACE 研究，该研究是 1999 年开始的，在全球 14 个国家、近 100 家医院开展的针对 ACS 所有类型的注册研究，是一项大型的前瞻性循证医学观察研究，旨在为临床提供更多的治疗选择依据[7]。GRACE危险评分主要用于预测（ACS）院内病死率，该危险评分的内容包括年龄、心率、血压、血肌酐、killip 分级、是否有已知的心脏事件、心肌酶标志物、ST 段变化等 8 项。根据患者入院时 GRACE 评分（分值 1-372 分，分为极高危>140 分，且合并有以下症状:顽固性心绞痛，心力衰竭的体征或症状或者新发或恶化的二尖瓣反流，血流动力学不稳定，既使强化药物治疗静息或轻微活动仍出现复发性心绞痛或缺血，持续性室速或室颤，高危>140 分，中危 109-140 分，低危≤108分[8]），见附录一。GRACE 评分对 ACS 患者住院期间发生心脏性死亡事件具有很好的预测价值[9]。2014 年指南进行了更新，应用 GRACE 评分工具为患者进行危险分层；将其危险程度分为极高危、高危、中危、低危，从而根据患者危险程度确定不同的介入诊疗时机，即：极高危建议行紧急 PCI(2h 以内)，高危患者入院的24h 内行早期 PCI，中危患者的选择是延迟的有创性策略（入院 24-72h），低危患者可根据具体情况择期进行有创性介入诊疗或药物保守治疗[10]。1985 年新英格兰医疗中心引进了临床路径的概念，在实施过程中保证了成本效益及医疗质量[11]。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP),是指依据每日标准护理计划为一类特殊病人设定的住院护理模式[12]。它由病人的每一个诊断的常规护理计划综合而成,能够指导护士有预见性地、主动地工作。同时也使病人明确自己的护理目标,自觉参与到疾病护理过程中，大量的研究表明，设计良好的临床路径是一种持续质量改进，控制医疗成本的有效方法[13]。
冠心病是发达国家致死率最高的疾病，仅在美国，每年约有 110 万人被诊断为 ACS,其中约 50 万人死于该病[14]。国外现已根据指南对 NSTE—ACS 患者进行诊断、危险分层和治疗，但临床实施仍较指南有差距。有学者开展了一些护理研究发现，要提高对 NSTE—ACS 患者的管理，要以临床实施为优先。在临床护理评估中引入危险评分工具为患者进行危险分层能促进循证指南的实施，并且所有参与这种研究的护理人员发现，这种护理方式让他们自身的知识丰富了，专业技能提高了，病人的护理质量也提高了[15]。Tierney[16]的研究中指出护理人员在NSTE—ACS 患者的治疗、护理中担任了多元角色:教育者、增进舒适者、风险评估者、数据记录者、治疗决策者。并且，NSTE—ACS 患者需要基于循证医学的治疗来改善愈后，护理人员应在早期为患者进行风险评估。风险评估是管理NSTE—ACS 患者的基础，也是临床医护人员同病人及家属沟通决定治疗方案的关键。国外开展急性冠脉综合征的临床路径研究早于国内，随着 NSTE—ACS 治疗指南的更新，国外研究者亦与时俱进，积极研制更适应该病的临床护理路径方案。2003 年美国就有研究者探索临床路径对提升患者的依从性、强化二级预防等方面的有效性[17]。2012 年阿曼心脏协会发表了自己的 NSTE—ACS 管理指南，根据当地的临床条件制定了临床护理路径，对 NSTE—ACS 患者实施标准化护理流程，简化临床护理程序，提高了患者的愈后[18]。美国现也有研究者尝试根据患者不同危险程度构建相应的“心脏”路径[19]。英国 2014 年开展了一项前瞻性研究，为NSTE—ACS 患者构建早期“直接转运”路径，以便能确保患者在入院的 96 小时内能进行冠脉造影术[20]。ACS 的发病率和死亡率在我国逐年增加，尤以 NSTE—ACS 为多[21]。我国的治疗现状与国外相似，ACS 患者的诊断、危险分层和治疗均较指南有很大差距[22]。中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical pathways for acute coronarysyndromes in china,CPACS 研究）显示三级和二级医院对 ACS 患者的干预和治疗均没有采用危险分层，患者是否接受导管检查和介入干预与危险评分呈反比[23]。
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第一部分 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征护理现状及 GRACE 危险评分知晓情况调查分析
1 材料与方法
1.1 研究对象
本研究采用便利抽样法选取了贵州省四所三甲医院（贵州医科大学附属医院、贵州省人民医院、遵义医学院附属医院、贵阳中医学院第二附属医院）急诊科EICU、心内科、CCU 的护士进行问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
本研究采用问卷调查法。问卷的编制采用自行设计的方法，在参考相关资料、文献回顾、与护理相关的管理、医疗、科研等 4 位专家对问卷条目进行审核，最终形成本次调查所需问卷。该问卷包括三部分：第一部分基本信息:包含所在科室、性别、年龄、工作年限、职称等；第二部分护士对非 ST 段抬高型急性冠脉综合征及 Grace 危险评分的认知度调查，共有 15 个条目；第三部分护士对非 ST段抬高型急性冠脉综合征护理实践能力调查，共有 5 个维度，17 个条目。
1.2.2 问卷的信效度检验
本研究对问卷的可信度分析采用克朗巴哈ａ系数(Cronbach's Alpha)，本调查总的 Cronbach'sａ=0.916，说明问卷具有较好的信度。本研究对问卷的效度检验采用结构效度：本问卷总的 KMO=0.889，主成分>1:7 个，总的方差贡献率：65.313%，因子载荷在 0.416 到 0.824 之间。
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第二部分 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征介入分层护理路径方案的构建....... 14
1.材料与方法......... 14
2 结果.......... 17
3.讨论........... 41
4.结论........... 43
3.讨论
3.1 构建非 ST 抬高型急性冠脉综合征介入分层护理路径的意义
3.1.1 临床护理路径在急性冠脉综合征的应用现状
近年来随着对 ACS 救治水平的不断提高，研究者不断致力于研发更适用于ACS 患者的路径方案，CNP 采取多种形式实施于 ACS 患者的救治中：涉及到ACS 患者 PCI 治疗中的应用[36-37]、ACS 患者搭桥术后围术期[38]、在冠脉造影中的应用[39]、ACS 患者健康教育中的应用[40]、对 ACS 患者生存质量的评估[41]、优化 ACS 患者的抢救效果[42]等方面，大量的研究结果表明，CNP 对 ACS 患者的救治有许多好处，改善护理质量，提高患者的急救效率、减少并发症的发生，缩短住院时间，提升患者的满意度等,是一种非常有效的管理工具，但是通过查阅文献发现现阶段 CNP 主要应用于对 ACS 中的 STEMI 的急救护理；对于NSTE—ACS 的应用相对较少。近年来，国际上对 NSTE—ACS 的诊治领域已开展了众多的临床随机、对照实验，ESC/ACC/AHA2014 年更新了 NSTE-ACS指南，改变了救治方案要求应对 NSTE-ACS 进行危险分层，根据患者危险程度确定不同的介入诊疗时机，即：极高危建议行紧急 PCI(2h 以内)，高危患者入院的 24h 内行早期 PCI，中危患者的选择是延迟的有创性策略（入院 24-72h），低危患者可根据具体情况择期进行有创性介入诊疗或药物保守治疗[10]。NSTE-ACS 的诊疗方案不断更新，但现有的 CNP 未对 NSTE-ACS 患者进行危险分层。CNP 应与现有的医疗护理质量控制体系有机结合，才可促进医疗质量的持续改进，因此，应结合 NSTE-ACS 的诊治方案，采用 GRACE 评分对患者进行危险评估，根据患者的危险程度，构建极高、高、中、低危型患者的分层护理路径，为患者实施针对性的护理，持续改进护理质量！
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总结
本研究通过问卷调查，调查了贵州省四所三甲医院心内科、CCU、急诊科EICU 的 185 名护士，结果表明护士 NSTE-ACS 及 GRACE 评分的认知度偏低，为适应 NSTE-ACS 的救治指南的转变，提高该病的临床护理质量，本研究在文献回顾，参考相关资料的基础上，构建了 NSTE-ACS 介入分层护理路径方案，并采用德尔菲法进行专家征询，进一步完善该方案，使其更加科学性、可行性、实用性。1、通过本研究调查发现，临床护士对 NSTE—ACS 基础知识的认知度整体偏低。2、不同科室、工作年限的护士对 NSTE—ACS 基础知识认知度有差异，其中 CCU、EICU 的护士认知度高于心内科普通病房的护士；高年资的护士优于低年资的护士。3、护士有对 NSTE—ACS 患者的进行危险评估意识，但对 GRACE 评分的认知度偏低，缺乏对心血管疾病危险评估工具的认识。4、本研究调查护士对 NSTE—ACS 患者的护理实践能力尚不全面，有待进一步提升。5、为适应 NSTE-ACS 的救治指南的转变，提高该病的临床护理质量，本研究在文献回顾，参考相关资料的基础上，构建了 NSTE-ACS 介入分层护理路径方案。6、为进一步完善 NSTE-ACS 介入分层护理路径方案，本研究通过德尔菲法进行专家征询，对方案进行修订，最终确定标准住院时间、入路径、出路径标准及路径流程。
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参考文献（略）