【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；手术难度；分级
我院自1997年4月至2008年4月共施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）2 700例，通过回顾性分析获得随访的2 453例患者手术时间、出血量、胆囊破否、术后恢复等资料，结合术前检查判断指标，进行对比，我们尝试对LC术难易程度进行分级，以便为临床安排具有相应手术经验的医师提供量化依据。我们的目的是既要最大限度控制LC手术并发症，又要有利于增长手术医师的实践经验。现将临床资料报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例
我院1997年4月至2008年4月共施行LC术2 700例。其中，男731例，女1 969例。年龄12～86岁，平均年龄50.3岁。所有病例均为胆囊炎、胆石症患者。平均手术时间57.7 min，平均手术出血量10.6 ml。术中发生胆囊破裂373例，术中行胆道造影266例。术后平均住院时间3.1天。并发症：1例胆总管横断，2例胆漏，2例大出血，胆总管残留结石3例。所有患者均痊愈出院。随访2 453例，随访时间1个月至12年，无重大并发症发生。
1.2 资料统计及分析
对获得随访的2 453例患者的临床资料，以手术时间、出血量、胆囊是否破裂3方面作为手术难度的客观指标，分别对患者术前年龄、病程、胆囊超声影像、急性发作、合并胰腺炎、合并肝硬化、合并糖尿病等因素逐一进行统计分析。
1.2.1 年龄因素
本组接受手术的患者年龄段60～75岁组及大于75岁年龄组，手术时间、出血量、胆囊破裂均较其他年龄段高（表1）。老年患者具有病史长、伴发疾病多、手术耐受性差等特点［1］。而低于60岁的年龄组手术难度相差不大，原因是年龄低于60岁的患者重要脏器储备功能好，病程短、手术耐受性好。故我们把年龄因素分为&<60岁和&>60岁两组来评估LC手术的难度。表1 患者年龄与腹腔镜胆囊切除手术难度的关系
年龄（略）
1.2.2 病程因素
本组将病程分为6个时间段。术中手术难度差异分别在病程&<6个月、6个月～5年、 &>5年的3个时间段比较明显。随着病程延长手术难度增大（表2）。病程长，发作次数多，反复发作导致胆囊层次不清，同时胆囊会与大网膜、胃肠粘连严重，增加了手术难度。表2 2 453例腹腔镜胆囊切除术患者病程与手术困难因素的关系（略）
1.2.3 胆囊大小以及壁厚
本组术前超声显示，胆囊扩张常有胆囊管梗阻，胆囊过小多为萎缩性胆囊炎。两者均为无功能胆囊，手术难度增加。胆囊壁增厚多为反复发作后囊壁水肿，可导致三角区操作困难，胆囊壁脆，易破裂，从而增加手术难度（表3）。表3 2 453例腹腔镜胆囊切除术患者胆囊大小、壁厚与手术难度的关系（略）
1.2.4 急性发作
急性胆囊炎手术难度高于择期手术，其发生出血、胆管损伤等并发症而中转开腹手术和再手术者要比后者高出2～3倍［1］。本组资料显示急性发作病程超过3天较3天内手术难度明显加大。其困难在于：急性胆囊炎胆囊扩张，张力高，常常合并颈部结石嵌顿而显露困难。再者，胆囊壁及三角区充血、水肿致组织脆性增加，易导致出血甚至损伤，创面渗血术野不清更增加了手术的风险性。胆囊管充血、水肿、管壁增厚，所以胆囊管易被夹断，钛夹易滑脱。
本组有246例患者为急性发作病例，急性发作时间与手术难度关系如表4所示。表4 246例急性胆囊炎患者急性发作时间与手术难度的关系（略）
1.2.5 合并糖尿病
本组73例合并有糖尿病，糖尿病病程与手术难度的关系如表5所示。糖尿病与胆囊炎的发作有协同性，糖尿病易引发胆囊炎，胆囊炎会加重糖尿病。故对合并糖尿病的未发作的胆囊结石患者，在控制血糖的前提下应积极手术。合并糖尿病的胆囊炎患者往往发作频繁，胆囊与周围组织较多致密粘连，囊壁水肿，组织脆性增大，手术难度亦相应增加［2］。部分病例胆囊及三角区层次不清致手术困难，同时由于糖尿病对小血管壁收缩功能的影响，创面渗血多，导致视野不清亦增加手术难度［3］。本组资料显示：糖尿病的病程长短与手术的难易程度呈正相关。表5 糖尿病病程与腹腔镜胆囊切除术手术难度的相关性（略）
1.2.6 合并胰腺炎
本组有6例合并水肿型胰腺炎行LC术患者，术中常规行胆道造影，并放置引流管。术中所见与急性胆囊炎类似，组织充血、水肿、胆囊周围渗出。6例平均手术时间为87.5 min，平均出血量为19.2 ml，有两例术中发生胆囊破裂。因此，合并胰腺炎患者手术难度明显增大。
1.2.7 合并肝硬化
本组有226例合并有肝硬化，手术难度增大。本组肝硬化患者分为3类：肝炎性肝硬化、血吸虫性肝硬化、混合型肝硬化。由于地区性原因，本组血吸虫性肝硬化患者较多，均是通过术前超声检查及术中探查明确诊断。肝硬化患者固有的解剖和病理生理改变，成为制约LC广泛应用的直接原因，特别是凝血和出血问题［4］。肝硬化致手术困难有三方面原因：①肝硬化引起肝向右旋转，肝门扭转，胆囊体表投影向右后偏移，影响了手术操作。②门静脉高压，尤其存在肝门部区域性静脉曲张时，曲张静脉呈蔓状，曲张血管壁薄易破裂出血。③肝硬化导致肝脏储备功能差，同时，脾肿大引起脾功能亢进，血小板数量降低会加重出血，白细胞数量降低易诱发感染。本组资料显示合并肝硬化的胆囊切除手术难度大，但三类肝硬化手术难度无大的差异（表6）。表6 合并肝硬化后行腹腔镜胆囊切除术患者手术难度比较（略）
2 手术难度分级
根据以上资料分析，我们对手术难度的不同影响因素赋予了相应的分值，难度计分越高，手术难度越大。各因素对应的分值如下：①年龄＜60岁1分；＞60岁 2分。②病程＜ 6个月1分；6个月～5年2分； ＞5年3分。③胆囊大小＞ 8 cm或＜4 cm 2分；4～8 cm 1分；④胆囊壁厚＜4 mm 1分 ；4～6 mm 2分；＞6 mm 3分。⑤急性发作时间＜3天 1分；＞3天 2分。⑥合并糖尿病病程＜3年1分；3～10年 2分；＞10年 3分。⑦合并胰腺炎 2分；⑧合并肝硬化 2分。
根据评分我们提出了手术难度分级的标准：
Ⅰ级4～5分；Ⅱ级6～7分；Ⅲ级8～9分；Ⅳ级≥10分。
我们对本组实施手术的医师分析评估并提出医师技术分级标准：Ⅰ级适合初学者（LC手术经验不足50例的医师）；Ⅱ级适合具有50～300例LC手术经验的医师；Ⅲ级适合具备300～1 000例LC手术经验的医师；Ⅳ级适合有1 000例以上手术经验的医师。
3 讨 论
腹腔镜手术技术，作为较年轻的手术方式，与传统开放手术相比，需要有一个视觉适应和腹腔镜操作技术的练习过程。在这个过程中存在着手术的安全隐患。手术开展初期，特别是前30例［5］，并发症发生率高。我们通过术前手术难度的分级评估，来安排不同经验手术医生。其意义有以下几点：①符合手术的等级管理，手术的等级管理是手术安全的保证。目前腹腔镜手术尚无明确级别标准，本文旨在探索通过术前资料量化来评估手术难度分级。②术前对手术的难度评估分级，利于合理安排有相应手术经验的医师进行手术，并能使手术者在手术前有充分的心理准备，减少因术前估计不足带来高发生率的手术并发症。③利于手术中的有效配合。手术难度分级可有利于麻醉医师对手术时间的估计和麻醉风险的评估，从而确保手术过程中麻醉安全；同时也有利于护理人员充分准备从而保证手术有条不紊进行。④有利于腹腔镜技术的培训，符合腹腔镜手术学习曲线规律，使医师有一个循序渐进的学习成长过程，增强学习者的信心，加速手术医师技术的成熟，有助于减少学习过程中导致的并发症。
参考文献
［1］Deziel DJ， Millikan KW， Economou SG，et al.Complications of laparoscopic cholecytectomy a national survey of 4 292 hospitals and analysis of 77 604 cases［J］.Am J Surg，1993，215:196-202.
［2］吴新建，邓和军，甘霖.老年糖尿病患者行腹腔镜胆囊切除术的体会［J］.四川医学，2007，28（8）：900-901.
［3］周明，罗昆仑，杨敖霖.腹腔镜下对胆囊三角区结构变异的处理［J］.江苏大学学报:医学版，2004，14(3):
［4］金平，邬时国，周建春，等。肝硬化门脉高压患者腹腔镜胆囊切除术［J］.中国西医结合">中西医结合外科杂志，2006，12（5）：455-457.
［5］The Southern Surgens Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies［J］.N Engl J Med，1991，324(16):1073-1078.