引 言
随着房地产市场的火爆发展和汽车保有量的不断增大，工地高处坠落伤和车祸伤日益增多。其中，暴力导致的跟骨骨折相当常见。本文将着力探讨Sanders IV型跟骨关节内骨折的临床治疗。Sanders IV型跟骨关节内骨折，由于其关节面严重粉碎且重建困难，远期创伤性关节炎发生率高，一直以来都是跟骨关节内骨折治疗中的一大难点，其治疗方案也存在诸多争议。鉴于其极高的距下关节创伤性关节炎发生率，国外学者建议一期行距下关节融合术，临床报道效果满意[1,2]。Schepers[3]的文献回顾报道认为，一期距下关节融合对于关节面严重粉碎的Sanders IV型的跟骨关节内骨折而言是一个有效的选择方法，但也指出一期融合难度大，技术要求高，而且需要植骨。虽然文献报道为一期距下关节融合提供了某些循证医学的依据，但是否所有的Sanders IV型跟骨关节内骨折都必须采用该方法治疗仍存在一定的争议。Buckley等[4]报道了一期切开复位内固定与切开复位内固定结合一期距下关节融合治疗Sanders IV型跟骨关节内骨折的多中心随机对照研究治疗效果，虽然一期距下关节融合组患者术后康复更快，可降低二次手术率和避免患者经济负担的增加，但结果同时显示其实两组患者在术后SF-36评分、AOFAS踝与后足评分、MFAS评分以及VAS评分均无明显差异（P＞0.05），结论建议具体手术方式选择应根据每个患者的个体情况而定。
目前临床采用的Sanders分型主要是根据半冠状位的距下关节面骨折线所提出的，该分型并不能反映矢状位的骨折特征，近年来已有研究对Sanders分型的可重复性及可靠性提出了质疑，认为其仍存在一定的局限性，未能包含所有的骨折类型[5]。临床也发现并非所有Sanders IV型骨折，其关节面都无法重建[6-8]。而相反有些病例虽然后关节面仅仅是简单的Sanders II型，但由于跟骨结节部或前部粉碎而无法满意重建跟骨外形和力线者，其预后很差。近年来对跟骨关节内骨折治疗理念也逐步发生变化，越来越多学者认同[9,10]，跟骨的外形（高度、长度、宽度）,尤其是轴向力线的解剖重建，在后足生物力学角度的纠正较关节面解剖复位更为重要。对于年轻、功能要求较高的患者而言，在后关节面骨块有重建可能的前提下，仍可考虑切开复位内固定治疗，以尽可能保留距下关节，从而保留一定的后足功能。过早行距下关节融合不仅导致了后足内、外翻功能的丢失，而且也可能导致邻近关节的过早退变。内固定技术和材料科学的不断发展，为这类粉碎性骨折的固定提供了新的手段。可吸收内固定材料和微型螺钉系统的出现，即使是Sanders IV型的骨折，如果后关节面骨折块是多块的且相对较大，也可能在一期获得关节面的重建。而锁定钢板特别是多轴锁定系统的推出为跟骨骨折的内固定选择提供了新的思路，除了提供传统意义上的角稳定性，较之传统锁定钢板系统，多轴锁定钢板可以在30°范围内选择螺钉固定的方向，这对载距突螺钉固定至关重要，还可以避免内固定技术不当造成的内翻畸形[11-13]。
本文回顾性分析应用多轴锁定钢板切复内固定治疗Sanders IV型跟骨关节内骨折患者资料，目的是：(1) 总结Sanders IV型跟骨关节内骨折的手术治疗策略；（2）评估多轴锁定钢板的临床疗效；（3）分析内翻畸形的原因与对策。
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资料与方法
1.1 临床资料
2012年1月至2014年7月，采用切开复位多轴锁定钢板内固定共治疗17例SandersIV型跟骨关节内骨折，其中男性14例，女性3例，平均年龄34.7岁（18~49岁）。左侧11例，右侧6例，均为闭合性骨折。高处坠落伤8例，车祸伤6例，其他原因3例。患者术前完善相关系列摄片（跟骨侧轴位及足正斜位），测量B hler角，并行CT扫描三维重建以明确关节面粉碎情况。所有患者平均于伤后9天（5-14天）行手术治疗。
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1.2 手术方法
蛛网膜下腔麻醉成功后，患者取侧卧位，使用大腿充气式止血带，下肢常规消毒铺巾。于足跟外侧常规作“L”形扩大切口，注意切口垂直支位于腓骨后缘与跟腱前缘后1/3交界处以后，切口水平支位于腓骨尖与足底皮肤下1/3交界处。全厚层剥离皮瓣后使用多枚克氏针“不接触技术”牵拉保护，显露跟骨外侧壁，距下关节面及跟骰关节面，掀开外侧壁后清理骨折断端，然后用薄型骨膜剥离器沿原始骨折线解锁嵌压的内侧壁后，自跟骨结节外侧横向钻入1枚4.0 mm斯氏针，向后下方牵引复位，纠正内翻及短缩畸形后，将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块，沿跟骨结节内侧向载距突钻入1枚2.0 mm克氏针临时固定。然后，将粉碎的中间关节面骨块取出后予以复位并用多枚1.5mm克氏针临时固定，然后再将此中间关节面骨块复位用1.5mm克氏针逆行临时固定至载距突骨块，再以此为模板复位外侧后关节面骨块，克氏针临时固定，透视明确后关节面复位满意后，置入2-3枚2.0-mm可吸收棒固定整个后关节面骨块。复位外侧壁后放置已塑形跟骨多轴锁定钢板，透视明确复位效果及钢板位置满意后，结节部螺钉分散固定，后关节面螺钉排钉支撑。再次透视螺钉位置满意后，冲洗伤口，留置引流，逐层缝合。无菌敷料加压包扎。
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引 言..........................................1
资料与方法....................................3
结 果...........................................5
讨 论.........................................11
结 论..........................................14
参考文献......................................15
讨 论
3.1 多轴锁定钢板的优势
对于粉碎性骨折或骨质疏松性骨折，锁定钢板特别是近年来多轴锁定系统在关节周围骨折的治疗中得到了广泛应用，已取得较好的临床效果[12,13]，这也为跟骨关节内骨折的治疗提供了新的方法。多轴锁定钢板的优势是锁定螺钉可在30°范围内任意方向置入，对于某些重要骨块如载距突的固定极其有意义，而且较之第一代90°锁定钢板其生物力学性能更好。Richter[12]等对四种跟骨钢板的生物力学研究中发现，在相同应力作用下，发现多轴锁定板固定的骨折块移位更小，证明多轴锁定钢板具有更好的稳定性。而且更坚强的固定可有效降低远期复位丢失及固定失效率，也为早期功能锻炼提供良好的条件。
内翻畸形是跟骨关节内骨折术后一大主要并发症，不但造成整个后足力线不良，也会导致或进一步加速距下关节炎的发展。我们认为，跟骨骨折术后内翻畸形与诸多因素有关，大致可分为原发内翻畸形愈合和继发内翻畸形愈合两类[14]。其中，复位技术不当是导致原发性内翻畸形愈合的主要原因，而内固定不当则是导致继发内翻畸形愈合最主要的原因。尤其是应用外侧扩大切口放置传统跟骨钢板，无论是普通钢板还是第一代锁定钢板，由于术中患者侧卧体位和术者习惯于垂直钢板置入螺钉， 使用锁定钢板时常会根据跟骨外侧形态做一定程度的折弯塑形，会一定程度上改变螺钉孔的方向，容易使螺钉会聚集中。同时如果内侧柱没有临时支撑或固定，螺钉置入时将钢板加压与外侧壁贴服的过程中亦可加重原始内翻畸形。而多轴锁定钢板在30°范围内发散置入螺钉，可以避免螺钉汇聚所造成的继发内翻畸形。因此，我们建议对于跟骨结节部位螺钉应尽可能以发散方式置入，在保证固定稳定性的同时，亦可避免因螺钉方向导致的内翻畸形，而多轴锁定钢板可以提供多向的螺钉固定，为结节部螺钉发散固定提供了保证，本组病例术后力线恢复良好，随访亦未见内翻畸形愈合，这也为本组病例良好愈合提供了保障，AOFAS踝-后足评分平均达82.2±5.4分。
本组患者虽然都为关节面粉碎的Sanders IV型骨折，但经过合适的治疗后，均取得了良好的短期治疗效果，除了未见明显的伤口感染及软组织并发症外，随访期间亦未见内固定失效、复位丢失等并发症，我们认为其原因之一是多轴锁定钢板上往载距突方向的排钉支撑使后关节面骨块固定更稳定可靠，从而降低了二期复位丢失和固定失效率，而这有赖于多轴锁定钢板螺钉的多方向性。其次，本组患者平均年龄34.7岁（18~49岁），骨质量相对较好，也是良好治疗效果的保证。因此，我们认为，对于年轻、骨质较好的患者，即使关节面粉碎，仍应尽可能解剖重建后关节面及后足力线，结合多轴锁定钢板螺钉的有效固定，仍可获得较好的治疗效果，可避免一期关节融合所造成的功能障碍。而稳定的固定也为早期功能锻炼提供了良好的条件，术后患者功能评分良好，平均AOFAS踝与后足评分为82.2±5.4分。本组患者强调跟骨整体外形的恢复及后足的力线的矫正，术后随访虽然有4例影像学检查存在距下关节创伤性关节炎表现，但患者主诉不明显，仅伴行走久后的轻度疼痛，我们认为可能与初始创伤所致关节面软骨损伤有关，经口服非甾体类消炎止痛药物后明显缓解，末次随访时暂无需行距下关节融合指证。
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结 论
综上所述，应用多轴锁定钢板内固定结合可吸收棒整复关节面治疗Sanders IV型跟骨关节内骨折，固定效果牢靠，短期临床疗效确定，是一种安全、可靠的治疗方法。但由于目前的病例数仍较少，随访时间亦较短，因此我们将进一步积累相关病例，继续加强术后随访，明确中、远期疗效。
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参考文献（略）