前 言
OSAHS 患者通常体型肥胖,常合并高血压、高血脂等多种心血管危险因素,夜间反复呼吸暂停、低氧血症和交感神经兴奋等均使血流缓慢、微循环滞缓形成血栓,极易诱发急性冠脉综合症和心肌梗死等心脏突发事件[5]。Gami[6]等通过一项涉及 10701 位经 PSG 诊断为 OSAHS 的患者,长达平均 5.3 年的随访观察研究发现,急性心源性猝死最佳预测的危险因子包括:年龄>60 岁,AHI>20次/h,夜间平均氧饱和度(MSaO2)<93%和夜间最低脉氧(LSaO2)<78%,即 OSAHS严重程度的重要病理生理特征:夜间低氧血症是急性心源性猝死最重要的预测指标。Weinreich[7]等对 1604 例一般人群 OSAHS 患病率及其与传统心血管病危险因素、冠状动脉粥样硬化性疾病进行横断面分析提示,有 15.6%的男性和 29.1%的女性存在AHI≥15 次/h,在年龄≤65 岁的男性和任何年龄段的女性中,AHI 与冠状动脉钙化相关,当 AHI 值翻倍,冠状动脉钙化的发病率在≤65 岁的男性中增加 19%,在任何年龄段的女性中增加 17%;在≥50 岁的一般人群中,年龄≤65 岁的男性和任何年龄段的女性中,OSAHS 与亚临床动脉硬化相关,独立于传统心血管危险因子。
OSAHS 患者并发心血管损伤的病理生理机制较为复杂,主要包括如下几个方面:(1)低氧血症,OSAHS 患者的低氧呈锯齿样模式,呼吸暂停发生时,血氧降低到较低水平,而呼吸暂停恢复后,又可回到完全正常的水平,反复间歇性的低氧血症导致心肌缺血、缺氧可直接引起心肌损伤;(2)血流动力学变化,OSAHS 患者反复出现的夜间呼吸暂停致低氧血症、高碳酸血症和 PH 值变化,刺激心血管和中枢化学感受器,致交感神经兴奋,血压升高;同时,间歇呼吸暂停与再通气,中性粒细胞活化粘附于内皮细胞表面,释放氧自由基,脂质氧化、血小板聚集、炎症因袭释放,加剧动脉粥样硬化甚至梗死可能。(3)代谢因素,OSAHS 患者多有内分泌系统功能损伤,糖代谢异常,血糖浓度增高,进一步导致脂质代谢紊乱,血浆总胆固醇及低密度脂蛋白水平高于正常人,红细胞增多聚集,导致微循环障碍。(4)其他,包括血管内皮功能障碍,血小板活性增高,血管活性物质分泌异常等等,都对心血管造成重要的损伤[8]。
INTERHEART 心血管危险因素评分(IHRS)[9]来自于一项长达 5 年的大型国际病例对照研究,一项包含可导致全球 90%以上急性心肌梗死发病的危险因素评分表,较Framingham 危险评分[10]增加了饮食、运动及心理因素等心血管病危险因素,更加具有权威性及代表性。应用 INTERHEART 心血管危险因素评分(IHRS),评估研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者将来罹患心脏突发事件的危险性,并总结其中有预测价值的参数,为进一步增加医生及患者对二者的充分认识,尽早通过改善生活方式及采取必要的医疗干预手段,预防患者远期突发急性心肌梗死、恶性心律失常等心脏突发事件提供理论依据。
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对象和方法
一 研究对象
选取自 2015 年 6 月至 2016 年 4 月因打鼾在我院睡眠疾病门诊、呼吸科门诊、五官科门诊等就诊,预约进行整夜多导睡眠图(PSG)监测的患者 219 例,其中男 183例,女 36 例。
入选标准:
1.所有首诊患者,临床表现有典型的夜间睡眠打鼾伴有呼吸不规则,不同程度的日间嗜睡症状;
2.一般状况良好,未进行 OSAHS 相关的手术和呼吸机治疗;
3.除外既往有心血管病病史,如:心肌梗死、急性心衰、不稳定型心绞痛、严重的心律失常、瓣膜性心脏病、曾行冠状动脉支架介入、心脏搭桥手术者;
4.除外失眠、阿尔兹海默病及正在服药镇静催眠类药物者;
5.无严重肺部疾病、脑血管疾病及其他重要脏器功能不全者(肾脏、肝脏等)。
219 例患者平均年龄(44±12)岁,平均体质指数(BMI)(27.8±15.8)kg/m2。其中合并高血压者 69 名,合并糖尿病者 13 名。对于规律服用药物控制血压、血糖的患者,入选后不作药物调整。
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二 研究方法
1 研究设计流程
研究设计流程如下:
2 研究具体操作步骤
2.1 一般资料收集:所有患者详细询问病史,测量身高、体重、颈围、腰围、臀围等一般资料,并由固定医师于安静的房间内进行 IHRS、Epworth 嗜睡量表(ESS)评估,进行监测前教育。
2.2 IHRS 评分:PSG 监测前由固定专业医师在单独安静的房间内完成病史摘录,根据 INTERHEART 心血管危险因素评分法,计算每个患者各危险因素评分,如年龄(55 岁及以上年龄的男性、65 岁及以上年龄的女性记为 2 分),糖尿病(6 分),高血压病(5 分),心血管病家族史(4 分),烟草使用情况(吸二手烟不少于 1 小时/周、既往吸烟、吸烟 1-5 支/天,2 分;6-10 支/天,4 分;11-15 支/天,6 分;16-20支/天,7 分;>20 支/天,11 分),精神因素(经常感受工作或生活压力、每两周就有伤心或抑郁情绪,3 分),运动强度(久坐不动、不用费力的运动,2 分),饮食(每天吃蔬菜、水果少于一次,吃过咸的食物或零食多于一次,每周吃油炸食物或零食多于 3 次,1 分;每天吃肉食或家禽肉多于两次,2 分),腹型肥胖(腰臀比,0.873<WHR≤0.964,2 分;WHR>0.964,4 分)。
2.3 PSG 监测:采用 Alice 6 型多导睡眠分析仪(美国伟康)对研究对象进行整夜睡眠监测。期间由经验丰富的睡眠实验室技师进行全程监控,及时处理各种意外事件(如脉氧饱和度指套脱落等),监测结束后,所有数据经电脑自动收录,并由专业睡眠医师进行人工分析后出具 PSG 报告。所有受试者监测前 24 小时均禁用镇静剂,禁用浓茶、咖啡、酒等影响睡眠结果的干扰因素,监测记录时间均>7h。所有患者均采集脑电图、眼动图、颌肌肌电图、热敏、压力式口鼻气流、鼾声及胸腹部呼吸运动、心电图、血氧饱和度、体位以及双下肢胫前的腿动情况。根据美国 AASM2012 年睡眠和呼吸事件分析标准[12],分析低氧参数:AHI、氧减指数(ODI)、最低脉氧饱和度、平均脉氧饱和度脉、脉氧饱和度<90%的时间占总睡眠时间的百分比;睡眠结构参数:睡眠总时间(TST)、睡眠效率(EF%)、非快眼动期睡眠(NREM)的 N1、N2、N3 期和快眼动睡眠期(REM)等 PSG 参数。所有原始数据经正规培训的睡眠监测技术专职医师手工修正。
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前 言....................................................1
对象和方法...............................................3
结 果....................................................6
讨 论...................................................10
结 论....................................................14
参考文献................................................15
讨 论
Hung 等[14]报道 101 例小于 66 岁的男性首次发作急性心肌梗死(MI)患者 AHI 显著高于 53 名对照组。在校正年龄、体重指数、高血压、吸烟、高胆固醇水平后,Logistic 回归分析发现 OSAHS 是心肌梗死患者的一个独立危险因素。日本的一项调查研究中发现,288 例初发心肌梗死行冠脉介入术的患者中,有 216 例经 PSG 诊断合并 OSAHS[15]。捷克的一项大规模临床研究,纳入 782 例诊断为急性心肌梗死的患者,98%的患者接受了经皮冠脉介入术,91%患者接受了支架植入术,有 65.7%患者 AHI≥5 次/h,其中中重度者占 33.1%,表明OSAHS 在急性心肌梗死患者有高患病率[16]。可见,OSAHS 与心血管疾病,包括急性心肌梗死,有着重要的相互关系。二者除了有老龄、肥胖等共同危险因素外,OSAHS出现的夜间反复间歇性慢性缺氧、二氧化碳潴留等一系列病理生理变化,可进一步增加患者发生心血管疾病的危险性增加,影响此类患者的工作、生活质量及寿命。
INTERHEART 研究是由加拿大学者牵头的一项包括中国在内的 52 个国家(全世界约四分之一的国家)共同协力参与的大型研究(INTERHEART),通过对 12461例初发心肌梗死患者和 14637 例年龄配对的对照组,历时约 5 年的研究发现,重点研究了 9 个可修正的心血管危险因素,即可以是患者个体生活方式的自主选择,也可以是专业医疗协助,或者是两者的结合可改变的危险因素。如对高血压的处理,可以通过避免食物中盐分摄入并结合抗高血压药物进行治疗。其中 4 个是有关生活方式的危险因素,包括:吸烟、酒精摄入、体育锻炼及饮食中的蔬菜和水果;另外 5 个因素是高血压、糖尿病、腹型肥胖、社会心理因素和脂质水平。这 9 个危险因素总占急性心肌梗死的人群归因危险度(PAR)的 90.4%。生活方式的选择占 PAR 的 54.6%。家族史是一个独立危险因素,占 PAR 的 10%~12%,与糖尿病和未摄入充足的水果和蔬菜这两个危险因素相当,因其所负担的风险可出现在其它危险因素中,因此较难将“家族史”从整体 PAR 中区分出来。如一个与某种遗传性直至紊乱有关的家族史的个体,其危险因素将至少部分表现为其自身的脂质水平。研究进一步发现,随着患者存在的心血管危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、饮食模式、运动强度等)数量的增加,其心肌梗死的危险性呈现指数级递增,该研究结果全球一致[17-21]。
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结 论
综合以上可以看出,OSAHS 患者存在较大的心血管损伤风险,远期罹患急性冠脉综合征、心肌梗死等心脏突发事件的风险显著高于单纯鼾症组;INTERHEART 心血管危险因素评分是一快速、简明的心血管损伤评价量表,IHRS 总分越高,患者缺氧程度更重,其 OSAHS 的病情越重,进一步说明,INTERHEART 心血管危险因素评分在临床及科研工作中对评估 OSAHS 患者心血管损伤有重要价值。
本研究尚存在一些局限性,本研究是一项观察性研究,未能进长期随访,后续研究仍需行 3-5 年的进一步随访观察该批患者心血管损害的情况;可继续收集病例,纳入更大的样本统计,继续观察 OSAHS 患者心血管损伤的危险因素,探索有价值的参数。
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参考文献(略)