引 言
便秘（constipation）是指连续 3 个月内每周排便次数少于 3 次，且至少四分之一的排便伴有大便干结、排便困难、排便不尽感甚至需要手助排便的一组临床症状[1]。便秘是一种非常常见的病症，一项全球范围内的荟萃分析显示，便秘的患病率从 0.7%到 79%不等[2]。Peppas 等研究发现，欧洲普通人群患病率为 17.1%，大洋洲人群的患病率为15.3%[3]；而 Higgins 等统计北美普通人群便秘患病率在 12%-19%之间[4]；目前文献报道，亚洲便秘的总体患病率为 11.6%[5]。我国便秘的患病率为 10.7%，女性便秘的患病率高于男性，女男比例为 1.1-10.0（平均为 2.1）[6]。
便秘分型复杂，根据其病因可分为原发性便秘（primary constipation）和继发性便秘（secondary constipation），原发性便秘主要是肠道功能型便秘，根据排便困难发生部位和动力障碍类型可分为慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、排便障碍型便秘（既往称为出口梗阻型便秘，outlet obstruction constipation，OOC）[7]。而排便障碍型便秘类型较多，包括直肠黏膜脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底腹膜疝、盆底下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征、内括约肌失弛缓综合征[8]。临床上以直肠内脱垂、直肠前突较为常见，主要表现为排便不尽感、排便耗时、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感或需要手助排便等。便秘不仅严重影响人们的生活质量，并且易诱发肛裂、痔疮、粪石性肠梗阻、结肠压迫性溃疡及穿孔、大便失禁、假性腹泻、腹壁疝、直肠癌、结肠癌等疾病。长期的便秘更是心脑血管疾病的重要诱因，可造成脑血管破裂、脑出血、心绞痛、心衰等意外，严重者甚至出现脑卒中、心肌梗死甚至死亡。更有甚者，由于代谢废物长期积聚体内无法排出体外，会增加肠道对废物的重吸收，严重者可以引起肝损害[9-11]。此外，便秘会对患者的心理造成负面影响，导致焦虑抑郁、紧张不安等情绪，而负面情绪又反过来加重排便障碍，形成恶性循环。长此以往，患者忍受着极大的痛苦和不便，生活质量严重下降。
便秘的发病机制尚未完全明了。近几年，便秘的发病机制主要有以下几种学说：Cajal间质细胞异常；肠道水通道蛋白异常表达；结直肠及肠外病变；盆底功能障碍；结肠衰老等。另有研究表明便秘的症状随着患病时间的延长逐渐加重，并伴有不同程度的精神障碍。临床及实验研究发现，精神心理因素在便秘的发生发展中起到重要作用，其中疑病反应、脑-肠轴功能障碍、应对反应无效或缺失以及神经内分泌系统紊乱都是其重要机制。而在神经内分泌系统中，5-TH、Ach、SP、血管活性肠肽以及生长抑素又与人们的精神状态互相影响。
Nellesen 等[12]对 2001-2012 年发表的 35 篇有关便秘研究的文章进行了系统评价，发现便秘常见的并存症主要包括功能性消化不良、糖尿病和抑郁状态，其中约14.6%-29.2%的便秘患者合并有抑郁状态。Hosseinzadeh 等[13]利用综合医院焦虑抑郁量表（HADS）及简明国际神经精神采访问卷（MINI）评估得到便秘患者焦虑和抑郁的发病率分别为 34.6%和 23.5%。因此，基于便秘成因较多、分型复杂、影响严重且受精神心理作用影响较大，本实验突破传统的饮食疗法、生物反馈治疗、药物（泻剂）疗法及单纯的外科手术治疗，应用手术联合精神心理干预治疗排便障碍型便秘，通过 ELISA法检测与神经内分泌因素关系较为密切的 5-HT、Ach 以及 SP，对比各组治疗前后及组间的差异，以观察手术联合精神心理干预治疗排便障碍型便秘的疗效，初步探讨其与排便障碍型便秘治疗效果的相关机制。
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1. 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 主要试剂与仪器
试剂与仪器 生产厂家 规格/型号
人 5-羟色胺 ELISA 试剂盒 广州兆康生物科技有限公司
人乙酰胆碱 ELISA 试剂盒 广州兆康生物科技有限公司
人 P 物质 ELISA 试剂盒 广州兆康生物科技有限公司
离心管 上海生物工程股份有限公司 0.6/1.5ml
吸头 上海生物工程股份有限公司 20-200/100-1000/0.5-10ul
精密单道可调移液器 上海生物工程股份有限公司 20-200/100-1000/0.5-10ul
酶标仪 美国伯腾仪器有限公司 Synergy2/SLFPAD
电热恒温培养箱 上海精宏实验设备有限公司 DNP-9082 型
台式微型离心机 美国 Sigma 公司 D-37520
立式超低温保存箱 青岛海尔特种电器有限公司 DW-86L626
冰箱 伊莱克斯 BCD-173
一次性肛肠吻合器 易联牌圆形切割吻合器 PPHO3 常州市海达医疗器械有限公司
一次性肛肠吻合器 苏州天臣国际医疗科技有限公司 TST-36
1.1.2 研究对象
收集 2014 年 1 月至 2015 年 12 月就诊于大连大学附属新华医院肛肠、便秘门诊临床资料完整的排便障碍型便秘患者 60 例，年龄 45-75 岁，其中男性 20 例，女性 40 例，全部患者中，直肠黏膜脱垂患者 34 例，直肠前突患者 20 例，耻骨直肠肌综合征患者 6例，其中有 9 例女性病人直肠粘膜脱垂、直肠前突同时存在。患者均自愿接受量表测量，同意采用手术治疗。依照患者诊疗顺序，随机分为实验组（手术联合精神心理干预治疗）、对照组（单纯手术治疗）各 30 例。所有病例均符合诊断标准，有手术指征，并经纳入及排除标准筛选。此外，从我院健康体检者中选取 30 位志愿者作为空白对照组。所有入组者均知情同意并签署知情同意书，所有患者均签署手术同意书，本研究经大连大学附属新华医院伦理委员会批准。
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1.2 方法
对照组采用单纯手术治疗，实验组在手术基础上联合术前术后“认知-协调-构建”的精神心理干预疗法，术前及术后各一个疗程（2 周为 1 疗程）。检测所有研究对象血清标本的 5-HT、Ach、SP 水平，第一次检测在治疗前，第二次检测在治疗结束 1 个月后。
本研究成立专门的医疗干预小组，负责制定、实施、评价医疗、干预措施。采用“认知-协调-建构”干预措施[17]：（1）认知阶段：通过改变人的认知过程和观念来纠正其不良情绪和行为。即透过患者的不良情绪与不良行为，去寻找产生这些情绪和行为的不良认知，然后将这些不良认知在实际生活中加以检验，从而消除患者的不良情绪与不良行为，使之更好的适应环境。本研究过程中，应注意加强医患沟通，构建和谐融洽的医患关系，记录详细病史资料，评估、分析排便前后精神心理状况，帮患者树立起正常排便的信心。①文字宣教：用科普读物宣教，让患者了解自己便秘病因、特点、症状、治疗方法及注意事项；②授课、示范：定时对患者进行便秘知识的讲解，并选择自我效能较高的研究对象与大家分享经验，加强患者间的交流、沟通；③咨询、反馈：通过电话、微信、邮件等通讯手段及时有效的与研究对象沟通，并协助完成相关要求。④填写患者日记卡：将每日排便性状、排便费力、腹胀、坠胀感及频率等情况登记，以便能够动态观察症状改善情况。（2）协调阶段：改变其认知不协调的方法主要有三点：改变与认知者行为有关的知识，以改变行为；改变与认知者环境有关的知识，以改变与环境的关系；全面接触新信息以增加新知识。在本研究中，医疗干预小组通过以下方面来调整并消除患者的不协调认知：①引进新的认知元素，改变不协调的状况。引导研究对象对其排便异常的原因进行探讨，让其转变对因长期异常排便所形成每天必须排便、便秘会引发癌变等错误认知，消除对排便时所存在的误区和负面情绪，以提高自我调节能力。②改变态度，通过沟通的方式或信息传播来改变研究对象的态度，使其符合行为。③改变行为，指导研究对象适当调整生活习惯，改善其便秘症状，缓解不良心态，建立自信，使对行为的认知与态度的认知相协调。（3）建构阶段：依据每个研究对象的文化背景、性格特点及家庭环境等相关因素，指导患者对排便规律进行重新建构，形成针对排便障碍型患者而言正常的排便规律，并在每次排便过程中进行检验和修正，最终建立与目前患者状况相适应的新排便习惯，提高患者的治疗依从性及疗效。同时也需要社会及家庭支持，嘱家属为患者营造和谐的家庭氛围以缓解其心理压力，支持患者完成干预治疗计划。“认知-协调-建构”疗法每周 2 次，每次 30min，2 周为 1 个疗程，实验组术前、术后各治疗 1 个疗程。
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2. 结果................................................................. 8
2.1 两组基线资料........................................................... 8
2.2 排便障碍型便秘患者焦虑、抑郁水平与症状的相关性........................ 8
2.3 排便障碍型便秘患者治疗前精神心理状况................................. 9
2.4 两组患者治疗前、后 SAS 及 SDS 评分比较 ............................. 9
2.5 两组患者治疗前、后主要症状比较........................................ 10
2.6 两组患者治疗效果....................................................... 10
2.7 两种方案治疗前后 5-HT、Ach、SP 水平比较 .............................. 11
3 讨论.................................................................... 13
结 论......................................................................18
3 讨论
排便障碍型便秘是临床上常见的消化系统疾病，也是典型的身心疾病，因其严重影响人们的生活质量，近年来已经受到广泛关注[20]。
排便是人体的基本生理功能，排便反射是一种复杂的神经反射活动，受人体大脑的控制和支配，排便动作则是由一系列神经肌肉协同完成。正常人排便生理过程包括以下环节：（1）排便受排便中枢控制（大脑皮层），当乙状结肠、直肠上段粪便达到一定量时，直肠内化学感受器通过神经传导反馈；（2）大脑分析周围环境后发出排便指令，加强结肠蠕动，当粪便到达直肠下段时，盆底肌群出现自主协调运动，肛管下移（提肛肌松弛）、肛门括约肌松弛扩张，同时腹腔压力相应增加，推动粪便排出体外。（3）排便结束后，肛提肌肛管回位，肛门括约肌收缩，肛门闭合。
根据排便的生理过程，引起便秘的原因可分为：（1）饮食因素：高蛋白与高脂肪食物在日常饮食中所占比例增多，纤维素摄取不足，导致粪便形成量减少。此外，每日饮水<1000ml时，便秘发生率明显增加。（2）运动因素：长期久坐，导致肠道蠕动减慢，大便在体内停留时间过长，导致便秘。（3）遗传因素：有研究表明，约1/3的功能性便秘患者有家庭聚集倾向[21]。（4）不合理的排便习惯：当便意产生时，忽视便意或抑制便意可使肠管逐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加之粪便在大肠内停留时间过长，水分吸收比例大大增加而变干变硬，出现排便困难；排便姿势不当，结直肠的相关疾病常伴有疼痛，引起肛门括约肌痉挛，如肛裂的患者恐惧因排便引起剧烈疼痛，而主观上抑制便意，久之产生便秘；心衰、门静脉高压等疾病致使直肠粘膜充血，敏感性降低，导致便秘发生；慢性酒精中毒患者胃和小肠运输速度变缓，造成便秘。（5）精神心理社会因素：高强度、快节奏的工作生活，使精神压力增大，极易产生焦虑、抑郁情绪，便秘相关症状越重。
本实验在查阅了大量文献后发现，排便障碍型便秘的发病机制主要分为生理病理因素和精神心理因素，生理病理因素主要包括 Cajal 间质细胞异常、肠道水通道蛋白异常表达、直结肠及肠外病变与盆底功能障碍、结肠衰老等。而精神心理因素虽然在便秘的发生发展中占据重要地位，但其作用机制尚未完全明确。1937 年 Papez 提出，内分泌及情感中枢的大脑皮层整合中心与自主神经的解剖位置一致，近一步证明了便秘受精神心理因素影响，他认为，情绪感觉产生的区域是源于大脑皮质的边缘系统。精神冲动形成在海马，经由穹窿分为两路传出：上行一路经乳头体前脑束至丘脑前核；下行一路达脑干及外周效应器官，引发与情绪活动关联的内脏、腺体和表情肌的变化。
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结 论
1. SAS、SDS 评分与症状评分呈正相关，焦虑、抑郁水平越高临床症状越重。
本研究尽量排除可控因素，而不可调控因素匹配后进行对比分析，对比差异无统计学意义。实验的出发点、方法及理论基础均较新，实验结果相对可靠，对临床具有重要的指导意义。本实验也有许多不足之处，样本量较少，代表性不强；手术风险较大，术后存在并发症；对患者进行精神心理干预的临床医生紧缺，且实际工作受患者的配合度、住院时间、治疗费用等因素的制约，这些都成为亟待解决的问题。在以后的研究及临床工作中，我们将进一步扩大样本量，寻求更加安全有效的手术方式，并结合精神心理社会因素对患者进行干预治疗，提高患者的生活质量。
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参考文献（略）