前 言
近几年，我国老龄人口呈逐渐增加的趋势，骨质疏松导致的椎体压缩性骨折出现的概率也逐渐增大，椎体压缩性骨折的出现常导致患者腰背疼痛、持续进展的脊柱畸形等[1-2]，进一步使患者的生活质量受到了严重的影响。目前临床中较常用的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一项微创方法是椎体成形术，其治疗效果在临床治疗中已经得到了患者充分的证实和认可。椎体成形术将液态聚甲基丙烯酸甲脂注射到密闭的已塌陷的椎体内，从而使骨折得以稳定，椎体高度得以恢复，其在由骨质疏松、转移性肿瘤、溶骨性肿瘤等原因导致的椎体压缩骨折的治疗中得到了广泛的应用[3]。
目前，在治疗椎体压缩性骨折的微创外科技术中，PVP 和 PKP 已经被广泛应用并得到重视，其应用使患者的疼痛得到明显减轻，患者的生活质量明显提高，并且手术效果明显，操作简便[6]。椎体成形术技术在骨质疏松、血管瘤和转移性肿瘤等导致的椎体压缩骨折中广泛运用在临床治疗中[7]，但该手术也会引起多种并发症，临床中对其并发症多有报道[8-9]，其中包括骨水泥渗漏、椎管内的渗漏、肺栓塞等，临床治疗中最常见的严重并发症为骨水泥渗漏，该并发症的出现可能会压迫神经组织的受压以及形成栓子等。本研究旨在探讨骨水泥渗漏的相关危险因素,为提高 PVP 手术安全性提供一定的帮助。
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资料与方法
1 研究对象
回顾性分析 2013 年 5 月至 2015 年 6 月在我院收治的 PVP 和 PKP 患者 80 例(86个椎体)。
1.1 纳入标准
①患者年龄在 60-80 岁之间；②椎体压缩骨折患者行经皮椎体成形术或经皮后凸成形术；③除椎体压缩骨折外患者既往无腰肌劳损及椎管狭窄等其他引起腰背部疼痛的相关疾病；④患者意识清楚，无任何精神性疾病及其他交流障碍；⑤患者及其家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 排除标准
①年龄＜60 岁或＞80 岁的患者；②意识不清，有精神性疾病或认知能力低下的患者；③身体存在多种严重慢性疾病不能耐受手术的患者。
1.3 患者基本资料
80 例患者中有 32 例男性患者，48 例女性患者，年龄 60~80 岁，平均年龄（69.27±7.03）岁，对患者进行术后随访，根据随访中骨水泥渗漏并发症是否出现将病人分为无骨水泥渗漏组(54 例)和骨水泥渗漏组(26 例)，统计两组病人的年龄、性别、伤椎解剖位置、一次性椎体治疗的个数、患者椎体后壁是否完整、选择 PKP 或 PVP 手术方式、单侧或双侧穿刺方式、骨水泥注入量等资料，使用统计学方法分析这些因素对骨水泥渗漏的影响，并且进行相关关系的分析。86 个椎体分布：T73 个， T108 个，T119 个，T1214 个，L123 个，L213 个， L35 个，L47 个，L54 个。所有患者术前均行伤椎 CT 检查，显示椎体后壁完整 24 个，椎体后壁不完整 56 个。PKP 治疗 40 个椎体，PVP 治疗 40 个椎体。
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2 手术方法
然后探查时使用用探针插入隧道内，在验证隧道四壁都是骨质，隧道全部位于椎体内并且位置良好后，将探针拔出，套入套筒至椎体后缘，之后将导针拔出。在间断的前后位透视和持续不变的侧位透视下，注入骨水泥，本手术中使用的骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯，一直到骨水泥达到后 1/4 椎体。当手术中观察到硬膜外、静脉、脊柱旁椎间盘出现骨水泥溢出的状况时立即将骨水泥的注射停止。若对侧半个椎体没有充分填充，则在对侧置入第2 枚穿刺针并且将附加骨水泥进行注射。2min 后，将穿刺针旋出，对手术中骨水泥注入量进行记录。在术后患者需要进行 2h 的仰卧，从而达到硬化骨水泥并且使麻醉镇静状态得到缓解的目的。PKP 手术是在 PVP 基础上进行了改进，与 PVP 术不同的是在穿刺结束将穿刺针针心取出后，将其插入到带球囊的导管，对造影剂进行抽取，并且在一定压力下通过导管注入隧道内，从而使造影剂直达椎体内部，以此达到使球囊扩张的目的，透视下观察到病人改善椎体后凸、恢复椎体高度、没有造影剂外渗状况、回吸收造影剂后，回缩球囊至真空抽出，然后将骨水泥注入，其余操作同 PVP 术。有9 个椎体采用双侧椎弓根路径：骨水泥注入量 2．0～5．0 ml[(3.9±0.5)m1]。
对 2013 年 5 月至 2015 年 6 月在我院收治的 PVP 和 PKP 患者 80 例(86 个椎体)进行随访，术后随访时间 6～21 个月，平均(17.9±6.5)个月。根据随访结果，将病人分为无骨水泥渗漏组(54 例)和骨水泥渗漏组(26 例)，统计两组病人的年龄、性别、伤椎解剖位置、一次性椎体治疗的个数、患者椎体后壁是否完整、选择 PKP 或 PVP手术方式、单侧或双侧穿刺方式、骨水泥注入量等资料，使用统计学方法分析这些因素对骨水泥渗漏的影响，并且进行相关关系的分析，从而使骨水泥渗漏的相关因素得到进一步的明确。在本研究中为了研究骨水泥渗漏与椎体部位间的相关关系，把椎体的解剖位置分为三种类型：T5～T10，Tll～L2，和 L3～L5[10]。
本实验所有数据均采用 SPSS19.0 统计分析软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料以 x±s 表示，采用 t 检验；采用单因素和多因素 Logistic 回归分析导致椎体成形术后骨水泥渗漏的危险因素。以 P>0.05 表示无统计学差异，P<0.05 表示差异具有统计学意义。
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前 言....................................................... 1
资料与方法 ................................................. 2
结 果....................................................... 4
讨 论....................................................... 7
结 论........................................................11
参考文献................................................... 12
讨 论
对于大部分椎体压缩性骨折患者来说，保守治疗(止痛药、康复锻炼、矫形器等)治疗的效果并不理想[12]。复位、固定，使病人早期下床活动，使病人卧床引发的并发症减少使治疗骨质疏松椎体骨折患者的目的。作为一种胸腰椎骨折治疗的新方法，椎体成形术可以达到稳定骨折、防止进一步椎体塌陷、使椎体力学强度得以恢复和使疼痛得到缓解的目的，有利于患者的早期恢复[13],但是椎体成形术在严重的椎体压缩畸形的矫正中十分困难，对于这个问题，后凸成形术给予了很好地解决，但是椎体成形术和后凸成形术对于椎体后缘不完整的患者都是禁忌证。应用椎弓根螺钉复位固定，可以使椎体得到较好的复位，使脊柱成角畸形及伤椎高度的丢失得到很好地矫正，但对于脊柱前、中柱的稳定性不能给予及时的重建，从而导致了后路内固定物持续负重，又因为患者患有骨质疏松，容易使矫正高度丢失，导致内固定失败[14]。而椎体成形术可以使椎体得到及时加固，使椎体的稳定性及椎体的应力得以提高，与经椎弓根内固定术联合应用，可以互相弥补不足[15]。与常规后路切开经椎弓根内固定术相比较，椎体成形术联合经皮椎弓根内固定手术时间短、出血少、创伤小、可以早期下床活动，使手术风险得到了有效降低，使治疗效果得到了很好地提高，在骨质疏松椎体压缩性骨折的临床治疗中具有十分重要的意义[16]。椎体成形术及椎体后凸成形术是近几十年发展而来的两种新的微创术式，这两种手术方案均能迅速缓解患者局部疼痛，同时增强脊柱的稳定性[17]。注入骨水泥可以使骨折椎体的刚度以及强度得到明显地增强，当骨水泥注入量为椎体体积的 1/5时，椎体的抗压强度和抗压刚度大大增加[18]，在低骨密度的样本中这种效应更加明显[19]。骨水泥渗漏最常见的原因有[20]:①患者骨质疏松严重,椎体后壁不完整,椎体压缩程度高；②术中不规范的操作技术；③不合适的骨水泥注射时机；④过多注入骨水泥；⑤手术过程中 X 线监测不充分。
椎体成形术近几年在临床中的应用越来越广泛，发生骨水泥渗漏的概率也越来越高，临床骨科医生应该对术中的骨水泥渗漏的预防措施更加重视[21]。临床中应在清晰的影像监视下进行骨水泥的注射，以便可以及时发现骨水泥的渗漏状况从而使骨水泥的继续注入立即停止[22]。骨水泥的注射时机对于骨水泥渗漏的出现也具有重要影响，在手术中注射骨水泥时，进行注射时应调制骨水泥至黏稠阶段，在较稀薄阶段不适宜注入骨水泥，注入的最佳时机一般是骨水泥尚可流动但不能从注入管中自行流下[23]。另外一个影响骨水泥渗漏的重要因素为注入骨水泥的量，在确定骨水泥的注入量时应该根据病人的实际情况，从而使骨水泥出现渗漏的概率降低[24]；临床研究发现术后临床疗效与注入骨水泥并没有直接的相关性，因此在骨水泥注射时不应该只重视增加注入量以充满整个椎体。
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结 论
手术中使用骨水泥时应注意以下几点[39]：首先在手术中，主刀医生最好使用自己比较常用的骨水泥，因为骨水泥不同，可注射性及凝固的时间具有很大的差别,因此只有选择较为常用的骨水泥,才能很好地把握骨水泥的性能。必须在"面团期"内完成骨水泥的注入,因为若骨水泥过稀则会使骨水泥渗漏的概率增大,过稠则会是骨水泥的注入变得困难并且容易使注射通道阻塞,最终导致手术的失败。在注射骨水泥时，比较适宜的注射方法为分次注射,可以先将 0.5～1ml 的骨水泥注入,稍后再继续注射,分次注射可以使骨水泥的注射量得到有效的控制,使骨水泥的大量渗漏得到了有效防止。骨水泥种类不同，其凝固所需要的时间及可注射性具有十分大的差异，因此在骨水泥的使用，必须对骨水泥的特性进行充分了解，在使用中可以选择低黏度的骨水泥达到使操作时间延长的目的，常规状况下注射应在骨水泥呈拉丝后期时进行，若骨皮质不完整，可待骨水泥呈面团早期再注入骨水泥[40]。
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参考文献（略）