引 言
正常下肢力线通过髋关节、膝关节和踝关节中心，该线与股骨解剖轴存在 5°~7°的生理外翻角，称该角为股胫角，临床上一般将股胫角>10°定义为膝外翻畸形[6~8]。下肢力线的改变会造成膝关节内外侧间室应力变化，加速骨与软组织病损，包括股骨外侧髁、胫骨外侧平台缺损或塌陷、外侧软组织挛缩，严重者同时合并内侧软组织松弛[1、2、9]。软组织不平衡会导致髌骨轨迹异常，引起髌骨半脱位[10]。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是当前国内外公认的治疗膝外翻畸形的有效的治疗方案，其疗效确切，在国内外已广泛开展[1~3、11]。TKA 治疗膝外翻畸形，能有效消除关节疼痛，矫正下肢力线，恢复膝关节正常活动度，从而提高患者生活质量[1~3、9]。但膝外翻畸形的骨与软组织结构异常增加了 TKA 手术难度，术中面临下肢力线的恢复、屈伸间隙的平衡等诸多挑战，需要手术医师有较高的技术和丰富的临床经验[12、13]。伴随着手术技术的逐渐成熟，医师及患者对于假体功能及使用寿命的期望值越来越高[14、15]，既往临床常用固定平台假体，临床随访效果良好，但因其高接触应力造成的衬垫磨损等问题已不容忽视[16]。John N Insall[17]指出：“任何固定平台设计的假体都无法解决自由旋转与低接触应力之间的矛盾”。 于是，旋转平台型假体应运而生。它通过增加的旋转活动平面，将膝关节的多向运动分解为屈曲和轴向旋转运动，理论上更加符合人体生物力学的特征。与此同时，聚乙烯衬垫的球面状设计有效的提高了与股骨假体界面间的形合度，增加了二者的接触面积，降低了膝关节在屈伸活动过程中股骨假体与聚乙烯衬垫间的剪切力，从而有效降低了聚乙烯衬垫的磨损，并减少了由聚乙烯衬垫磨屑引发的假体松动或骨溶解的发生率，正因如此，其临床使用量逐年增加[18~21]。但膝外翻畸形行 TKA手术难度较大，旋转平台假体是否能发挥其优势并获得满意疗效，至今尚未获得临床证实。因此，我们回顾分析了 2006 年 12 月—2014 年 12 月采用 Gemini MKⅡ旋转平台假体（Link 公司，德国）行 TKA25 例（28 膝）膝外翻患者临床资料，旨在探讨该类型假体用于治疗膝外翻畸形的临床疗效及手术方法。
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临床资料
1 纳入标准与排除标准
纳入标准：①成人(>18 周岁)膝关节退行性病变或其他继发性病变致膝外翻畸形者，即股胫角>10°；②初次行 TKA 且采用 Gemini MKⅡ旋转平台假体置换患者；③体重指数（BMI）≤35 kg/m2；④术后能配合功能锻炼者；⑤随访达 1 年以上。
排除标准：①受累关节有活动性感染者。②精神异常、酒精依赖、老年痴呆者，神经肌肉功能障碍者，不能配合功能锻炼者。2006 年 12 月—2014 年 12 月，共 25例（28 膝）患者符合选择标准纳入研究。
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2 一般资料
本组男 6 例（7 膝），女 19 例（21 膝）；年龄 47～82 岁，平均 65.4±8.6 岁。体重指数（BMI）22.5~28.3，平均 26.1±1.2。单膝 22 例，左膝 9 例、右膝 13 例；双膝 3 例。病因：骨性关节炎 20 例（22 膝），类风湿性关节炎 4 例（5 膝），创伤性关节炎 1 例（1 膝）。病程 2～22 年，平均 10.4 年。主要临床症状均为严重膝关节疼痛，负重时疼痛加重，膝关节外侧及髌股关节压痛明显，关节屈伸活动受限。术前股胫角、膝关节美国特种医院（HSS）评分、膝关节活动度（ROM）以及最大伸屈膝角度、髌骨评分见表 1。根据 keblish[22]膝外翻畸形分级标准，轻度（10°～15°）13 膝、中度（15°～30°）11 膝、重度（> 30°）4 膝。
股骨的髌骨滑槽设计宽大且平滑，更接近正常股骨滑槽的解剖，有助于减少膝前痛及弹响的产生；其外髁高于内髁，减少了髌骨半脱位的发生。解剖型的胫骨假体的非对称性设计可以达到与胫骨截骨面皮质的有效接触，从而减少假体下沉的机率，其中央的锥形凸起和交叉的斜形翼结构设计可以降低假体松动率。半月板活动衬垫与股骨假体关节面间形合度高，保证了膝关节在屈伸活动时保持最大的接触面积，高抛光的燕尾槽设计有利于平台旋转，同时防止衬垫脱出。衬垫的深盘状设计确保了即使在后交叉韧带缺如时，依然能保证膝关节在前、后向的稳定性。假体与骨质接触面之间有直径 70μ m 的微孔结构，从而实现了骨水泥假体的微观锁定。（图 1）
术前对患者进行详细的体格检查，注意是否合并下肢静脉曲张、皮肤溃疡、局部感染等疾病，若有，则先治愈后再手术。检查膝关节功能，行 HSS 评分和系统的辅助检查，对合并心血管、呼吸、内分泌系统疾病者，请内科、麻醉科等相关科室会诊治疗。所有患者术前均拍摄膝关节站立位正侧位 X 线片，髌骨轴位片、双下肢全长片，从而评估膝外翻畸形程度。术前半小时静滴第三代头孢类抗生素 2g，若青霉素皮试阳性于术前 2 小时静滴 0.5g 万古霉素。
本组手术均由同一组医师完成，术前 30 min 内常规静滴抗生素预防感染。全麻下，患者取平卧位，患肢安置气囊止血带，压力为 53kPa。作膝关节前正中切口，对于轻、中度膝外翻畸形患者采用髌旁内侧入路，重度膝外翻畸形患者则采用髌旁外侧入路，以达到外侧间室的充分松解。术中切除内外侧半月板及前交叉韧带。屈膝 90°，于股骨后交叉韧带止点前方 5～10 mm 处定位，扩髓，股骨远端取 6°外翻角截骨。股骨远端外旋截骨时，联合参考髁上轴(epicondylar axis)、股骨前后轴(whiteside axis)，选用 3°~5°外旋截骨。胫骨平台截骨时采用髓外定位系统，截骨线垂直于胫骨解剖轴，一般以平台外侧为最低点进行测量及切割，若外侧平台缺损严重，则以内侧平台为测量参考点。外侧平台缺损≤5mm 时以骨水泥（Heraeus，德国）填充，缺损>5 mm行自体骨移植。
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临床资料................................................2
结 果.....................................................8
典型病例.................................................9
讨 论.....................................................10
参考文献.................................................16
综 述.....................................................20
结 果
诊断膝外翻畸形，需常规拍摄双下肢负重位全长片，根据影像学特点临床上常采用 keblish[22]膝外翻畸形分级标准，10°~15°为轻度畸形，15°~30°为中度畸形，>30°为重度畸形。该分级标准虽然操作简便，但只是建立在膝关节骨性结构上，并不能反映膝关节周围软组织结构的异常，特别是内侧软组织的松弛。然而，临床上术前用于评估膝关节软组织功能的手段十分有限。根据我们的经验，轻度膝外翻畸形可以通过手法复位的，内侧软组织一般功能完整或稍有松弛，术中无需特别处理，对于中至重度的膝外翻，其畸形通常是固定的，术中需行内侧软组织紧缩或截骨移位等方法重建其功能。
膝外翻畸形患者下肢力线的矫正与屈伸间隙的平衡首先取决于术中精确的截骨。正常胫骨上端关节面在冠状面上大约存在 3°内翻，而临床上行胫骨近端截骨时，其截骨面通常垂直于胫骨解剖轴，若采用股骨后髁等量截骨技术，必然产生内窄外宽的梯形屈曲间隙。因此，后来提出的股骨远端外旋 3°截骨技术替代了原来的等量截骨术，并证明可以获得膝关节内外侧屈曲间隙的平衡，同时，外旋截骨使得股骨假体滑车沟适度外移，有利于改善髌骨轨迹[27~28]。但需要注意的是，3°外旋截骨只是平均值，仅适用于下肢力线无明显改变的患者。对于严重的膝外翻畸形，通常合并股骨后外侧髁缺损，常规的 3°外旋截骨并不能获得满意的屈曲间隙。因此，术中根据股骨后外侧髁缺损程度，可以将外旋截骨角度适当提高至 5°，以减少股骨后外侧髁截骨量，并且有助于髌骨轨迹的改善。需要注意的是，当股骨外侧髁及后髁缺损严重时，常用的髁上轴或后髁轴定位标志很难确定，此时可联合参考股骨髁前后轴，因该线垂直于髁上轴，且解剖标志不易改变，因此较为可信。股骨远端外翻截骨时，常规取 6°外翻角。胫骨平台截骨时，以平台外侧为参照点进行测量并切割，若外侧平台缺损严重，则以内侧平台为参照点，外侧平台行骨水泥或自体骨植骨，填补骨缺损。
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讨 论
1、膝外翻行全膝关节置换术的基本特点
成人膝外翻畸形大多继发于中、晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎，或者膝内翻畸形胫骨高位截骨术后等，多为单侧发病，表现为“K”型腿；青少年膝外翻畸形一般继发于代谢性疾病，如佝偻病或肾性骨营养不良等，此类多累及双侧，表现为“X”型腿。其中，在接受 TKA 治疗的膝外翻畸形患者中，约 80%的患者源于骨性关节炎[26]。正常膝关节中心经过髋关节中心与踝关节中心的连线，即三点一线，将该线定义为正常的下肢机械轴。而对于膝外翻畸形患者，其膝关节中心偏向于该轴线的内侧，使关节内的应力分布发生明显改变。膝关节外侧的高应力引起股骨外侧髁与胫骨平台的磨损或塌陷，使得膝关节外侧间隙减小，骨赘形成。随着外翻程度的加深，外侧软组织逐渐挛缩，同时内侧软组织被拉伸导致松弛，内外侧张力的不平衡导致髌骨轨迹异常，出现髌骨脱位，骨与软组织结构异常又会加剧外翻膝的严重程度，使得关节功能严重受损，关节稳定性被破坏，手术难度随之上升。当代 TKA治疗的目标是矫正下肢力线、重建关节的稳定性、恢复正常的关节功能。因此，对于膝外翻畸形的治疗不仅包含下肢力线的恢复，同时还要求术中获得良好的膝关节稳定性和正常的功能状态。这就要求手术医师对于外翻膝的形成机制及病理特点要有充分了解，术中精确的截骨和外侧软组织的松解平衡是手术成功的关键。
正常股骨解剖轴与下肢机械轴存在 5°~7°的生理外翻角，而正常胫骨解剖轴与下肢机械轴的夹角为 0，因此，我们通过测量股骨与胫骨解剖轴的夹角来反映膝外翻的严重程度，该夹角称为“股胫角”。临床上一般将股胫角＞10°时定义为膝外翻畸形，对于股胫角为 8°~9°的病例，由于畸形程度太轻，对关节功能及手术均影响甚微，所以不归入外翻畸形范畴。
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参考文献（略）