第 1 章 绪 论
1.1 研究背景与意义
有些人认为妊高症是一种胎盘源性的疾病，由胎盘的缺血缺氧导致母体发生一系列的病理变化，也有些人认为是由母体疾病起源，形成了对妊高症的易感性，还有认为两种情况共同起作用。先兆子痫的发病机制包括母体螺旋小动脉重铸不足、抗血管生成因子升高、促炎细胞因子和全身内皮细胞功能紊乱，其中血管内皮损伤是妊高症的重要发生机制。
Maynard等学者[17]在2003年发现妊高症孕妇胎盘血清sFlt-1水平明显升高后, 一些与血管生成有关的血清学指标成为了预测子痫前期的研究焦点，例如sEng、PlGF等血清学指标[18]。近期研究发现NGAL可作为急性肾损伤的生物学诊断分子[19-24]，在急性肾损伤的预测中，NGAL在血浆和尿液中浓度的升高优于常规生物标记；肾脏在子痫前期的发病作用中起重要作用，母胎界面上已观察到NGAL的产生[25]。随后D’Anna 等人发现了子痫前期孕妇与正常的相比，每个孕期血清NGAL有显著的差异[16]。但目前的研究关于NGAL在子痫前期发病中的作用，NGAL浓度与子痫前期的严重程度之间的关系以及NGAL是否在脐血中有表达研究较少。
子痫前期绒毛滋养细胞不完全入侵子宫螺旋动脉。患者滋养细胞浸润过浅，螺旋小动脉管径过小，形成高阻力。各种抗血管生成因子和促炎性分子调整，加剧了子痫前期孕妇体内潜在的内皮细胞受损。这种内皮细胞损伤，反过来，增加了NGAL在母体循环水平。NGAL最初被鉴定为与MMP-9混合而成的在人嗜中性粒细胞的糖蛋白，在一些炎性病症与潜在的内皮细胞损伤时表达增高。子痫前期，有缺陷的植入导致母体中氧化应激和抗血管生成因子和促炎上调介质上调，导致了各种临床症状。因此，NGAL可能与子痫前期的发病有关是一种合理的假设。
本研究通过对子痫前期患者血液以及脐血中NGAL的测定，了解不同程度妊高症患者血清以及脐血中NGAL的表达，从而探讨子痫前期的发病机理，并与患者的临床特点相结合，探究NGAL与PE严重程度、患者终末器官损害程度的关系，目标是找到一种有效的血清学因素，它可以在早期发病时更精确的评估，监测疾病时提供可靠依据，疾病可得到积极和有效的治疗，达到延缓疾病的发展和改善母儿预后的结果。
......
1.2 综述：子痫前期的因子预测
子痫前期是世界范围内导致母体死亡率/发病率、早产率的主要原因之一，它的发生率约 3％-5％。先兆子痫的病理生理学可能包括孕妇和胎儿/胎盘因素。胎盘血管异常在怀孕早期可能会导致胎盘灌注不足，低氧或局部缺血。然而，先兆子痫背后的分子机制尚不清楚。治疗上尚无最佳方法，终止妊娠是唯一有效的治疗先兆子痫，因此早期预测和预防就显得尤为重要。
1.2.1 胎儿血红蛋白和 α1 -微球蛋白
近期有报道，胎儿血红蛋白（HbF）参与子痫前期的发病过程。胎儿血红蛋白存在于胎儿脐带血中，与氧气的亲和力高，对氧气的转运有促进作用。血红素和自由基清除剂 α1 微球蛋白（A1M）可以参与 HbF 的生理防御。所以我们预测母体血清的 α1 微球蛋白（A1M）可以用作早期预测生化标志物。子痫前期胎盘血管官腔和胎盘组织中的 HbF 的 mRNA 水平合成增加[26]。血红蛋白是破坏细胞膜的高活性分子[27]，可以与一氧化氮（NO）的结合机制 NO 的活性来调节血管的收缩[28]。它的代谢产物-亚铁血红素，可造成对细胞的损伤，激活促炎性分子的上升[29]。A1M 具有血红蛋白和血红素解毒的作用。血浆和组织蛋白中的α1 微球蛋白，具有还原酶的活性，它可以结合和降解血红素，并清除自由基[30]，从而保护细胞和组织来对抗细胞外血红蛋白，免受氧化应激损伤[31、32]。A1M 在已有血红蛋白，血红素和 ROS 上调的肝和胎盘细胞中已被发现[31、33]。A1M 的保护作用以及血红蛋白的致病作用已经被体外胎盘灌流实验证实[34]。孕妇血清中的 HbF 和 A1M 浓度可以作为子痫前期测和诊断标志物[31、35]。
1.2.2 胎盘功能的标志物：PAPP-A 和血浆蛋白 13（PP13）
妊娠相关蛋白A(PAPP-A),是一个主要由胎盘滋养细胞产生的与胰岛素样生长因子相关的蛋白酶[36]。胰岛素样生长因子在胎盘和胎儿生长中起到重要作用。低水平的 PAPP-A 可以使胰岛素样生长因子减少，造成胎盘发育不良。在最近的 D’Anna 等人的研究中[37]，在早发 PE 孕妇的体内 PAPP-A 的水平是显著减少的。PAPP-A 作为一个单一的生化标志物在使用时，其筛分性能只有约10%-20%[38]。但结合多普勒超声时，PAPP-A 在孕早期具有很大的预测效能，检测率为 70%，假阳性率为 5%。
......
第 2 章 材料和方法
2.1 研究对象与分组
选取在我院产科 2015 年 7 月至 2015 年 12 月住院的孕妇共 80 例。分为子痫前期组和对照组。入组标准：PE 组排除慢性高血压史、妊娠糖尿病，胎儿畸形及辅助生殖因素，无输血，无手术史，单胎（胎儿无畸形），23～39 岁的产妇。对照组单胎活产孕妇既往无内外科合并症
2.1.1 子痫前期组：
40 例，分为轻度组和重度组。
（1） 轻度组 13 例，孕妇平均年龄（28.8±4.8）岁，发病时孕周（36.2±2.7）周。（2） 重度组 27 例，孕妇平均年龄（29.7±4.6）岁，发病时孕周（33.6±3.1）周。
2.1.2 健康对照组：
40 例无内外科合并症因社会因素、头盆不称等原因选择剖宫产的孕妇为健康对照组:孕妇平均年龄（29.7±4.9）岁，孕前 BMI（26.6±3.6）kg/m2，孕周为（37.8±2.3）周。
PE 的诊断标准：参照《妇产科学》第 8 版的诊断标准[1]。
......
2.2 主要试剂与仪器
2.2.1 主要试剂： NGAL ELISA 试剂盒组成
1.酶联板三块（96 孔）
2.微孔酶标试剂 12 孔×8 条
3.标准品（1-6）0.3ml×6 管
4.样本稀释液 6ml×1 瓶
5.HRP 标记的 NGAL 抗体 10ml×1 瓶
6.洗涤液（20×）25ml 1 瓶
7.底物 A6ml×1 瓶
8.底物 B6ml×1 瓶
9.终止液（6ml）1 瓶
10.封板膜 2 张
11.封板膜 1 个
以上试剂购自上海晨易生物科技公司，所有试剂同批次
2.2.2 主要仪器：
母血采集方法：在未采取任何措施的情况下，6 至 8 小时的禁食后由专业护士抽取静脉血 3ml 至于抗凝管中。脐血：剖宫产术中断脐后，由术者用 5ml 注射器取脐血标本 3ml 至于抗凝管中。在室温中静置 30min 后离心。离心机的转速为 3000r/min，离心约 10min，分离约 1ml 的血清（无溶血、无污染、透明）置于无菌 EP 管中。因一次性收集标本有限所以将血清保存在-20℃冰箱中保存备用，避免反复冻融。记录患者的临床特点：入院时血压，辅助检查：尿常规，肝，肾功能，24h 尿蛋白定量，随机尿蛋白。
......
第 3 章 结 果........................................10
3.1 三组间血清 NGAL 水平比较 ........................10
3.2 三组间胎儿脐血 NGAL 水平比较 .....................11
3.3 NGAL 与疾病严重程度的相关分析： ..................12
第 4 章 讨 论........................................13
第 5 章 结 论........................................16
第 4 章 讨 论
子痫前期是孕妇常见的并发症，是主要的威胁产妇生命的原因之一[1]。疾病变化多端并且发展迅速以至于临床医生被迫以终止妊娠作为最后的治疗，分娩时机应同时考虑孕妇及胎儿的情况。通过评估子痫前期患者终末器官的损伤程度来决定分娩时机，达到最佳的母婴预后。延长孕周对胎龄小的胎儿有益，但是无条件延长又会造成患者终末器官不可逆的损伤，影响患者健康，甚至导致死亡。
现在我们对子痫前期的发病机制不是特别理解,可能涉及一系列复杂的机制，包括滋养细胞对子宫螺旋动脉的浸润障碍[53]、高浓度的抗血管生成因子和促炎细胞因子[54]、广泛性内皮细胞功能障碍[55-58]。这种有缺陷的植入导致了滋养细胞重塑血管的失败从而造成母体螺旋动脉的小口径高阻力血管[59-63]。各种抗血管生成因子和促炎介质加重了潜在的内皮细胞损伤，所以这样的患者以后易发展为子痫前期。如果能通过了解血管内皮细胞的损伤情况，或许能判断妊高症的发生发展程度。
NGAL 为一种从激活的人嗜中性粒细胞纯化出来的脂质运载蛋白，已经被证明被某些免疫细胞所产生，如干细胞、脂肪细胞、肾小管细胞。它是细菌感染先天免疫的重要组成成分，把铁传递给免疫细胞[64],还和细胞的生长和分化有关[65,66]。有报道称 NGAL 和盆腔炎性疾病[67]，慢性阻塞性肺疾病[68]，动脉粥样硬化有关系。它似乎与肿瘤进展相关,因为过度 NGAL 提高 MMP-9 的酶活性,反过来导致基底膜和细胞外基质的溶解，促进肿瘤的侵袭和转移，同时也促进了肿瘤微血管的生长，新生血管等[69-71]。在正常的人体组织(肾，肺，胃，肝，肠)里 NGAL 的浓度很低，在一些组织中是没有，例如：脑及周围神经、子宫、卵巢、胎盘等[72]但是在上皮细胞损伤的病理情况下它的浓度就会上升[73,74]。因此推测 NGAL 表达水平是衡量内皮损伤程度的重要标志物。
子痫前期，有缺陷的植入导致氧化应激以及在母体循环中抗血管生成因子和促炎介质的上调从而引起相应的临床症状,例如全身各脏器灌流量减少（脑、肝，特别是肾脏），因此，假设 NGAL 可能与 PE 的发病有关是合理的假设。本次研究提示子痫前期孕妇体内血清 NGAL 的浓度较正常孕妇高，其中重度组升高的更明显，差异有统计学意义。我们得到的结果与 D’Anna 等人的研究结果是相符的。他们的研究结果发现：在早中晚孕期中，子痫前期的患者与健康对照组相对照，血清 NGAL 有明显的升高。目前关于血清 NGAL 升高的机制尚不清楚，根据陈锦等人[75]的报告，NGAL 参与胰岛素抵抗，参与动脉粥样硬化，即在脂质代谢紊乱的基础上形成的血管内皮损伤，NGAL 可能通过慢性炎症反应影响动脉粥样硬化。所以血清 NGAL 升高可能与炎症和内皮细胞损伤有关[76]。
......
第 5 章 结 论
无内外科合并症条件下：
1. 子痫前期孕妇比同期正常对照组血清 NGAL 水平升高，其中重度子痫前期 NGAL 蛋白含量增多明显。
2. 子痫前期孕妇比同期正常对照组胎儿脐血中 NGAL 水平升高，其中重度子痫前期孕妇胎儿脐血中的 NGAL 蛋白含量增多明显。
3. 子痫前期孕妇血清 NGAL 的蛋白含量与疾病的严重程度呈正相关。
......
参考文献（略）