第１章 前言
1.1 研究背景
调查发现，全球恶性肿瘤发病率与死亡率逐年上升，2018 年全球的恶性肿瘤新增病例大约为 1800 万人，因恶性肿瘤造成的死亡人数大约为 960 万，中国恶性肿瘤的发病率与死亡率处于世界中等偏上水平，在我国恶性肿瘤的新发病例数大约有 380 万，因恶性肿瘤造成的死亡人口数大约有 230 万，在全球新发癌症病例数中占比超过 20%[1]。其中，头颈部恶性肿瘤的死亡病例每年已经超过900000 和 370000[2-4]。现今对于恶性肿瘤的治疗，国内外临床科研工作者提出了许多新的治疗手段，但目前仍以手术、放疗、化疗为主[5-6]。目前，对于头颈部恶性肿瘤最主要的治疗方式仍是放疗（Radiation therapy，RT）[7-9]。头颈部恶性肿瘤的患者在进行放疗后常常会出现皮肤疼痛或皮炎、口干、张口困难、放射性龋齿、口腔炎、体重减轻、颈部纤维化或听力下降等副作用[10-14]。其中，放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，RTOM）是指在放疗过程中因为各种射线辐射所引起的口腔黏膜急慢性损伤，是接受放射治疗的头颈部肿瘤最常见的严重并发症之一[15]，同时也被认为是恶性肿瘤患者经历的最痛苦的副反应[16]。RTOM 通常发生在常规放疗（放疗剂量 20～30Gy）的第 2～3 周，并且随着放疗时间的延长而持续加重。RTOM 的发生会严重影响患者的生活质量、治疗效果和预后，严重者甚至可能导致全身感染，是晚期头颈恶性肿瘤放疗的主要限制因素之一[17-19]。但是，临床中目前并没有令人满意的干预措施。因此，寻找缓解 RTOM患者的有效策略已经成为头颈部恶性肿瘤患者治疗过程中急需解决的问题。循证护理是将临床情景与最佳证据相结合寻找解决临床问题的最佳策略的一种科学有效的方法。现常被护理工作者应用于制定有针对性、科学性的护理策略。
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1.2 操作性定义
1.2.1 放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，RTOM）
放射性口腔黏膜炎是指在放疗过程中因为各种射线辐射所引起的口腔黏膜急慢性损伤，是接受放射治疗的头颈部肿瘤最常见的严重并发症之一，同时也被认为是恶性肿瘤患者经历的最痛苦的副反应[15]。RTOM 通常发生在常规放疗的第 2~3 周（放疗剂量 20~30Gy），并且随着放疗时间的延长而持续加重。
1.2.2 口腔护理（Oral Care）
口腔护理是指护理人员正确评估患者的病情与口腔情况，使用合适的口腔护理液，运用恰当的口腔护理手段，达到清洁患者口腔的方法。科学有效的口腔护理对预防和控制 RTOM 有极大的意义，通过正确的口腔护理评估，观察 RTOM患者的口腔气味、口腔黏膜完整性，口腔感染等信息的动态变化；通过正确的口腔护理操作，可以帮助 RTOM 患者保持口腔的清洁与湿润，减少口腔内的细菌数，预防或控制口腔感染，缓解因吞咽困难、咀嚼困难导致的营养不良等，并使患者感到舒适，减轻患者疼痛，促进患者食欲，保证患者正常的口腔功能，进而提高 RTOM 患者的生活质量[27]。
1.2.3 循证护理（Evidence-based nursing，EBN）
循证护理是护理人员审慎、准确、明智地使用最佳科学证据，根据自身的临床经验并结合患者的意愿，获取证据做出最佳护理决策的过程。EBN 是一种为患者提供科学、有效、经济的护理服务以及提高现有护理质量的方法[40-41]。
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第 2 章 放射性口腔黏膜炎口腔护理的循证研究
2.2 研究方法
2.2.1 检索策略
以“放疗所致 RTOM 的最佳口腔评估工具是什么?”、“放疗所致 RTOM 口腔护理的最佳可行证据是什么?”、“放疗所致 RTOM 口腔健康教育的最佳可行证据是什么?”这三个循证问题为指导，分别系统地检索 16 个指南网和 7 个综合数据库中与 RTOM 口腔评估、RTOM 口腔护理措施以及 RTOM 口腔健康宣教这3 个方面内容相关的指南和系统评价，文献检索时间范围是数据库建库至 2019年 12 月。
2.2.1.1 循证指南网检索策略
使用中文关键词：“放射性口腔黏膜炎”、“放射性口腔炎”、“口腔黏膜炎”、“口腔管理”、“口腔卫生”、“口腔健康”、“口腔”、“口腔清洁”、“健康教育”、“评估”、“管理”、“护理”、“预防”、“危险因素”； 英文关键词：“Radioactive oral mucositis”、“Radioactive stomatitis”、“Oral mucositis”、“oral hygiene”、“oral care”、“oral health”、“health education”、“oral health education”、“management”、“prevention”、“nursing”、“assessment”、“evaluation”、“risk factor”、“programe”、“protocal”；
检索式（Cochrane Library 为例）：((Radioactive oral mucositis) OR (Radioactive stomatitis) OR (Oral mucositis)) AND ((oral hygiene) OR (oral health) OR (oral care) OR (health education)) AND ((management) OR (nursing) OR (prevention) OR (assessment) OR (evaluation))
检索以下循证指南网：
美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）；欧洲癌症研究协会（European Association for Cancer Research，EACR）；欧洲肿瘤内科学会（European society for medical oncology，ESMO）；国际指南协作网（Gudelines Intemational Network，GIN）；英国国家临床优化研究所（National Institutefor Health and Care Excellence，NICE）；肿瘤护理学会（Oncology Nursing Society，ONS）；英国公共健康网（Public Health England，pH E）；苏格兰校际指南网络（Scotish intercollegiate guidelines network，SIGN）；加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Aocaion of Ontario，RNAO）；JBI 循证卫生保健数据库（Te Joamna Bnggs LnstuteLray）；世界卫生组织（World Health Organization，WHO）；新西兰指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）；中国临床指南文库；医脉通指南网；Cochrane Library；Up To Date。
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2.3 研究结果
2.3.1 纳入证据的一般情况
本文所纳入的证据主要来源于循证资源网站和综合文献数据库，共检索出相关文献 540 篇，其中英文 448 篇，中文 92 篇，采用 EndN ote X9 去除重复文献186 篇，初筛去除文献 251 篇，通过阅读全文依照纳入排除标准复筛去除文献 70篇，最终共纳入文献 33 篇[55-87]，包括指南 13 篇[55-67]，系统评价 20 篇[68-87]，具体文献筛选流程见图 2.1。
护理论文怎么写
第 3 章 放射性口腔黏膜炎患者口腔护理集束化策略的构建 .......... 31
3.1 研究目的 ........................................ 31
3.2 研究对象 ................................. 31
第 4 章 RTOM 患者口腔护理集束化策略的临床应用研究 .............. 42
4.1 研究目的 .................................. 42
4.2 研究对象 ...................................... 42
4.3 研究方法 ........................................... 42
第 5 章 结 论 .................... 56
第 4 章 RTOM 患者口腔护理集束化策略的临床应用研究
4.2 研究对象
衡阳市某三甲医院放疗科收治的符合纳入标准的 RTOM 患者。
4.2.1 纳入标准
①研究对象均为病理学诊断为头颈部恶性肿瘤且接受放射治疗，发生放射性口腔黏膜炎的患者； ②无其他部位原发性恶性肿瘤者； ③年龄≥18 岁，能够进行正常的沟通交流； ④患者知情且自愿参加本研究，并能积极配合。
4.2.2 排除标准
①合并有心血管等影响放疗进度的疾病者； ②非放疗导致口腔黏膜炎或口腔溃疡者； ③同时参加其他临床试验者。
4.2.3 剔除标准
①干预过程中途转院与出院者； ②因其他原因中止放疗，且中断时间＞5 天者； ③因对干预方案不耐受，主动退出研究者。
护理论文参考
本研究的创新与不足
1 研究创新点
1.1 本课题采用循证护理的方法构建了 RTOM 患者口腔护理集束化策略，为护理人员开展 RTOM 患者的口腔护理提供了循证理论依据。
1.2 将 RTOM 患者口腔护理集束化策略进行临床应用研究，结果显示 RTOM 患者口腔护理集束化策略的实施可以显著改善 RTOM 患者的口腔功能状态，降低其口腔异味的发生率，减少其牙菌斑的数量，并减轻患者的 RTOM 损伤以及疼痛程度，为 RTOM 患者的口腔护理提供了临床实践依据。
参考文献（略）