第 1 章 引言
腮腺是人体涎腺中最大的一对，位于外耳道的前下方，由耳屏、下颌角及颧弓组成的三角形区域内。借由面神经将其分为深浅两部分。浅部: 位于外耳道的前下方，覆盖于咬肌后份的浅面，距皮表较近。深部: 位于下颌支的深面。腮腺导管由腮腺浅部前缘发出，开口于平上颌第 2 磨牙相对处的颊黏膜，将唾液引入口腔，参与食物的消化，保持口腔的清洁。临床上腮腺疾病类型分为：（1）非肿瘤性弥漫性病变，包括良性肥大及炎症；（2）涎石症；（3）肿瘤性病变。腮腺肿瘤占头颈部肿瘤的 3%-6%[1]。肿瘤性病变起病常隐匿，病程较长，多为偶然发现。腮腺肿瘤中，80%左右为良性肿瘤，其中多形性腺瘤、Warthin’s 瘤、基底细胞腺瘤的发生率占前三位[2-4]，但它们的声像图表现有诸多相似之处[5]。过去对腮腺多形性腺瘤和Warthin’s 瘤的研究较多，而有关基底细胞腺瘤的报道较少。临床上，基底细胞腺瘤并不罕见，因对此肿瘤的认识不足，误诊率高达 50%[6]，因此，应该提高对该瘤的认识，以降低误诊率。目前，对腮性肿瘤性病变多采取外科手术切除治疗。因这三种肿瘤的生物学行为不同，有多发，复发及恶变的风险，为了保证腮腺肿瘤彻底切除并最大限度的保留正常组织，减少复发及术后并发症的发生，不同类型的肿瘤有不同的手术方式及时机[7-9]。术前鉴别Warthin’s 瘤与基底细胞腺瘤将有利于手术切除范围的确定。Yu 等[10]认为，部分基底细胞腺瘤可多中心、多灶性生长，且有恶变倾向，故手术时需要完整切除所有受累组织。张维文等[11]认为，基底细胞腺瘤与多形性腺瘤的鉴别有利于选择手术时机。可见术前确定腮腺肿瘤的类型对手术有一定的指导意义，故应该重视三者之间的鉴别。
对腮腺肿瘤的鉴别可应用细针穿刺细胞学（ Fine needleaspiration cytology，FNAC）检查，但因其是有创操作，有肿瘤种植的风险[12]，所以应用受限，故影像学检查更显重要。腮腺肿瘤术前常用的影像学检查方法有：超声，CT，MRI 检查，其中，高分辨率超声因其无创、无辐射，操作简便，费用低廉等优点成为颈部软组织肿物的首选检查方法[13]。尤其适用于腮腺浅叶的肿瘤，可提供肿瘤的信息，如位置、大小、形态、与周围组织的关系等，对肿瘤的性质的判断也有一定价值。对于深叶的肿瘤及怀疑有头颈部转移者，可行 CT 或 MRI 检查。本研究回顾性分析我院术前进行超声检查的腮腺肿瘤患者 50 例的 65 个肿瘤的超声特征，主要研究肿瘤的形态是否规整，内部回声是否均匀，后方回声有无增强及血流信号情况，分析了各项超声特征诊断腮腺多形性腺瘤、Warthin’s 瘤、基底细胞腺瘤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。绘制 ROC 曲线，评估各超声特征单独及联合诊断几种良性肿瘤的价值，旨在提高腮腺良性肿瘤的诊断符合率，降低误诊率，为外科手术提供更多信息。
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第 2 章 综述高频超声
2.1 腮腺的解剖及功能
腮腺是人体最大的唾液腺，大小约 5.0cmx3.5cm，包被在腮腺鞘膜内，腮腺鞘膜由颈深筋膜浅层构成。位于颜面侧区，耳的下前方、胸锁乳突肌和下颌骨之间，向嚼肌浅面突出。呈倒立的锥体形，底朝向上方，分上、外、前内及后内四个面。腮腺依下颌骨后缘及穿行于腮腺的面神经丛分为浅、深两叶及峡部。腮腺大部分属于浅部，位于下颌舌骨肌浅面，近皮肤侧；深叶在下颌舌骨肌深面。腮腺导管起于腮腺浅部前缘，至上颌第 2 磨牙水平颊粘膜上的腮腺管乳头，引流唾液入口腔前庭，临床上可经腮腺乳头注入造影剂进行造影[14]。部分人在腮腺导管近侧端可见副腮腺，应注意与颊部占位相鉴别。腮腺内结构：由浅入深依次为面神经及其分支，下颌后静脉和颈外动脉和耳颞神经。在腮腺鞘表面和腮腺内有多个腮腺淋巴结，接受额、睑外、颞区、耳等部位的淋巴回流，回流到颈浅及颈深淋巴结。腮腺腺泡由浆液细胞组成，腮腺分泌的唾液具有湿润口腔黏膜、清洁及保护口腔、抗菌、混合食团和消化食物等作用。由于腮腺位置表浅，高频超声对于直径≥5 mm 的肿瘤常能较好的显示，故对较小的腮腺肿瘤及不能触及者，超声是最常用及敏感的检查方法[15]。熊华花等认为高频超声是目前鉴别腮腺良恶性肿瘤的首选检查方法[16]。腮腺肿瘤的发病率虽不算高，但若能早期检出肿瘤，确定肿瘤的大小、形态、与周围组织关系并提示肿瘤的性质，对外科医师选择手术方式有重要的参考价值。正常腮腺呈分布均匀的中等样回声，腺体边界常不清晰，形态多不规则[17]。但超声也有其局限性，对于较大的肿瘤，其深方显示常不令人满意，而对于较小的恶性肿瘤，有时也难以发现。
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2.2 腮腺常见肿瘤的超声表现
腮腺常见的良性肿瘤包括多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma，PA）又称混合瘤；Warthin’s 瘤（Warthin’s tumor,WT），又称腺淋巴瘤或淋巴乳头状囊性瘤。基底细胞腺瘤（Base cell adenoma,BCA）虽不常见，但其发病率占腮腺良性肿瘤的第 3 位，仅次于前两者，临床上并不罕见，因此，在此予以介绍。腮腺多形性腺瘤又称混合瘤占涎腺良性肿瘤的 82%[18]。任何年龄均可发病，以 30-60岁多见，女性为主[19]，原发性 PA 大多数为单发，但也可有多发者，复发者以多发为主。肿瘤一般体积不大，直径在 2～5 cm 之间，且多无自觉症状。因 PA 是临界瘤[20]，其组织具有多形性，由肿瘤性上皮、黏液样组织（和）或软骨样组织构成，故将 PA 依组织学分为 3 个基本类型，即上皮样为主型、黏液样为主型及混合型[21]。又因腮腺 PA超声表现与其病理组织学类型密切相关（此为超声成像的形态学基础[16]），依其内部回声的特点，将其分为实质型、囊肿型、混合型[22]，这与组织学的 3 种类型基本对应。对于较大的肿瘤（大于 3cm）内可有囊性变，或为肿瘤内出血，病程较长的肿瘤内可出现纤维化或营养不良性钙化。
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第 3 章 材料与方法....... 11
3.1 研究对象.........11
3.2 检查仪器及图像采集........... 11
3.3 超声图像评估........ 12
3.4 统计学分析.... 12
第 4 章 结果........... 14
4.1 病例资料特征........ 14
4.2 各项超声特征与各型腮腺良性肿瘤的关系.......14
.3 各项超声特征对多形性腺瘤的诊断价值的评估....... 16
4.4 各项超声特征对 Warthin’s 瘤的诊断价值的评估.....17
4.5 各项超声特征对基底细胞腺瘤的诊断价值的评估.......... 18
4.6 多形性腺瘤的 ROC 曲线及多变量观察值的 ROC 曲线分析.....19
4.7 Warthin’S 瘤的 ROC 曲线及多变量观察值的 ROC 曲线分析......... 19
4.8 基底细胞腺瘤的 ROC 曲线及多变量观察值的 ROC 曲线分析..........20
第 5 章 讨论........... 25
第 5 章 讨论
5.1 年龄及性别对腮腺良性肿瘤的诊断及鉴别诊断价值
腮腺良性肿瘤多在 30-70 岁之间发生，占腮腺肿瘤的 74.57%，又以 40-50 岁为高发年龄段[7]。男性较女性更易患病，女性患病高峰年龄是 40 岁。其中 PA 占涎腺良性肿瘤的 80%左右，以 30-60 岁多见，女性为主[19]。WT 占腮腺良性肿瘤的 6%-10%，多发生在 50 岁以上的男性[3]。BCA 在涎腺上皮性肿瘤中发病率为 1%-3%，占腮腺良性肿瘤的第 3 位，最常出现在腮腺，男女发病率约为 1:2，以 60-70岁人群多发[64]。本研究中，WT 多见于男性，与以往研究相符[65]。有文献报道，WT 的发生与吸烟有关，这可能为 WT 男性多发的原因。本研究中，所有病例年龄范围为 24-78 岁（55.65±10.465），WT 组年龄较大患者分布较多。腮腺良性肿瘤多为圆形或椭圆形，形态较规整，多数有完整的包膜。Zajkowski 等[23]和 Shimizu 等[67]认为腮腺 PA 多呈“分叶状”，因其瘤体成分复杂，且是临界瘤，生长不规则，可突破包膜向周围组织浸润。WT 及 BCA 形态多规整，呈圆形或椭圆形，少表现为“分叶状”。本研究中 WT 形态多规整，呈圆形或椭圆形。PA 中形态不规整多见，其诊断 PA 的特异性较高。形态规整诊断 WT 及 BCA 的敏感性较高，与文献报道的后两者形态规整相符。因其均为良性肿瘤，包膜多完整，很少突破包膜生长。
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结论
通过以上研究，我们可以得出以下结论：1.年龄及性别可以作为鉴别此三种腮腺良性肿瘤参考标准。2.形态不规整（分叶状）在多形性腺瘤中最多见；多形性腺瘤及Warthin’s 瘤内部回声不均匀；三个良性肿瘤中，Warthin's 瘤及基底细胞腺瘤后方回声增强多见。3.三种良性肿瘤中，Warthin’s 瘤及基底细胞腺瘤以多血供为主，多形性腺瘤以少血供为主。4.各项超声特征单独诊断腮腺良性肿瘤有一定的价值，但对此三种腮腺良性肿瘤的鉴别诊断价值有限。应充分掌握这三种肿瘤各自的超声特征，多特征联合观察，有望提高诊断符合率。
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参考文献（略）