一、资料与方法
1.一般资料
本研究经湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院伦理委员会审查批准（批件号：2019KYLL00701），选取本院自 2019 年 6 月至 2020 年 1 月自愿接受硬膜外分娩镇痛单胎、初产妇，孕 37～41 周，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 20～35 岁，体重 55～85kg，体重指数 18kg/m2～30 kg/m2，均进入第一产程潜伏期（即宫口扩张小于 6cm），宫缩时视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）疼痛评分大于 5 分。所有纳入对象均完全理解研究过程，能够正确理解并进行疼痛评估，能够操作患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）装置，并了解相关风险，均经本人书面同意并签署知情同意书。排除标准：产妇拒绝；经产科评估不能经阴道分娩者；经产妇、胎位不正、试管婴儿；沟通困难、不能配合穿刺及疼痛评估等；严重心、肺、肝、肾等重要系统疾病；病理产科，如严重妊娠高血压、子癫前期、妊娠期糖尿病；椎管内穿刺禁忌证者，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形、神经系统疾病或神经病变等；对局麻药或所研究药物有耐受史或过敏史；麻醉前 6小时或近期使用阿片类、安定类药物或其他镇痛药；有精神病史或认知功能障碍者；近 3 个月内参加过其他临床研究者。剔除标准：椎管内穿刺困难或穿刺失败者（操作医生经 3 次仍未成功者或穿破硬脊膜误入蛛网膜下腔者）；分娩镇痛后半小时宫口开全者；分娩镇痛过程中硬膜外导管堵塞、脱落非药物原因导致镇痛失败者；给药 30min 后 VAS＞3 分且经补救仍镇痛无效者；研究期间出现产科并发症或药物过敏不良反应者；受试者要求退出者；合并使用其他药物可能影响研究结果者。
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2.麻醉方法
产妇提出分娩镇痛要求，经产科医师及麻醉医师评估，产妇进入待产室。连接心电监护仪（PHILIPS MP50）进行无创血压（NBP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）监测；使用胎心监测仪（Sunray, SRF618B6）及多普勒胎心仪（Sunray, SRF618D）进行胎心率（fetal heart rate, FHR）监测；每 5min 记录一次。鼻导管吸氧（3L/min）。建立静脉通路，输注复方氯化钠电解质 10-15ml/kg/h。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，选取 L2-3 连接低阻力注射器行硬膜外穿刺[12, 19]，使用生理盐水阻力消失法[30, 31]确认穿刺针进入硬膜外腔，生理盐水容量不超过 2ml以减少药物稀释，向头侧置入硬膜外导管，置管深度 4cm，回抽无血液无脑脊液后妥善固定。患者改仰卧位，给予试验剂量 1%利多卡因 3ml，观察 5min，无全脊髓麻醉征象、无局麻药中毒与过敏征象，以 10ml/min 速度给予盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：03B04051）和 15μg/ml 盐酸氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：93A04011）混合液 10ml。根据文献推荐分娩镇痛罗哌卡因浓度及相关文献报道[3, 32, 33]，本研究潜伏期硬膜外分娩镇痛罗哌卡因初始浓度为 0.07%，浓度梯度为 0.01%。采用改良序贯法[31, 34]，下一患者依据上一患者镇痛效果决定增加或降低一个梯度。采用 0～10cmVAS 量尺作为镇痛是否有效评定标准，“0”代表“无痛”，“10”代表“最剧烈疼痛”，根据疼痛标定位置，由医师记录对应分值[35]。镇痛有效标准[29]：首次给药后 5min、15min、30min 评定镇痛效果，有以下三种结果，（1）有效：给药 30min 后 VAS≤3，下一患者降低一个浓度梯度；（2）无效：给药 30min 后 VAS＞3，追加 0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液 6ml，观察 15min 后 VAS≤3，则下一患者升高一个浓度梯度；（3）剔除：给药 30min 后 VAS＞3 且给予补救药物后 VAS＞3，镇痛失败，则本例剔除，下一患者重复本浓度。以第一例出现镇痛无效到有效的转折计算，出现 8 个转折后研究结束。之后连接硬膜外电子注药泵（江苏爱朋医疗科技有限公司）行 PCEA分娩镇痛处理（镇痛配方：0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml 舒芬太尼+生理盐水混合液100ml；负荷剂量 0ml，持续剂量为 6ml/h，单次追加剂量 6ml，锁定时间 20min，极量 20ml）。本研究中产妇及行硬膜外穿刺和评估的医生均不清楚罗哌卡因的浓度，且操作由同一有经验麻醉医师进行。
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二、结果
罗哌卡因的浓度降至 0.04%时开始出现镇痛无效病例，以其作为第一个转折，出现 8 个转折时共纳入病例 30 例。30 例产妇的有效病例与无效病例一般资料即年龄、身高、体重、孕周、宫口大小、催产素使用增加例数及分娩方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3.1。
表 3.1 患者一般资料比较
图 3.1 产妇硬膜外罗哌卡因使用浓度序贯图
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三、结果 ................................................. 10
四、讨论 ................................................. 12
五、结论 ................................................. 16
四、讨论
随着分娩镇痛理念推广及舒适化医疗发展，临床上越来越多的产妇接受分娩镇痛。椎管内麻醉对产妇分娩过程中的镇痛作用显著，但临床常用的阿片类药物会导致恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，甚至可能引起低血压和呼吸抑制等，部分医生和产妇仍担心局麻药可能引起宫缩乏力、尿储留等。因此探索安全、有效的分娩镇痛模式以提高产妇镇痛有效性、舒适度、满意度及母婴安全性，降低分娩时疼痛引起的不良后果，减少分娩并发症具有重要的临床指导意义[37, 38]。阿片类药物可以降低分娩镇痛局部麻醉药浓度及剂量，缩短产程，减少低血压、发热、运动阻滞、尿潴留等不良反应[9, 33, 39]，稀释的阿片类药物联合低浓度局麻药可达到硬膜外分娩镇痛最小的运动阻滞。椎管内分娩镇痛可以减少疼痛引起的不良反应且不延长产程，降低剖宫产率及剖宫产相关并发症[40]。2019 年美国产科镇痛指南及中国分娩镇痛专家共识都表明只要没有禁忌症，产妇要求就是分娩镇痛的对立医学指征，不再以宫口大小作为分娩镇痛的时机[3, 9]。本研究第一产程潜伏期标准为逐渐增强规律宫缩到宫口开至 6cm[41-43]。
阿片类药物通过激动神经根和脊髓中的 μ1阿片受体产生镇痛效果，局麻药可优先阻断神经跟中的跨膜神经元钠通道[44]，二者组合在分娩镇痛研究者表现出协同作用。因此，临床上阿片类药物联合局麻药使用已成为硬膜外镇痛的主要方法。目前硬膜外分娩镇痛最常用的阿片类药物为芬太尼或舒芬太尼[3, 45]，但由于其脂溶性高，引起全身性吸收增加以及脊髓背角生物利用度降低，导致恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应[46]。
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五、结论
综上所述，氢吗啡酮可安全用于硬膜外分娩镇痛，不良反应少。罗哌卡因复合15μg/ml 氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛最低有效浓度为 0.035%，90%有效浓度为 0.049%；镇痛有效起效时间为 10.06±2.77min。本研究结果为临床硬膜外分娩镇痛用药提供一定参考，但本研究未涉及随机对照，存在不足，仍需进一步研究。
参考文献（略）