本文是一篇医学论文，笔者认为外科医生术中实施SNB不仅有着：不逊色于麻醉师超声引导下行SNB的镇痛效果、减少总的镇痛类药物消耗、降低患者住院消费和消除术后神经阻滞污染手术部位切口风险等优点，其没有复杂的学习曲线、不需要其它设备的辅助以及熟练掌握后易于操作等优点也极其适合在外科医生中推广。
第1章引言
膝关节退行性病变是众多老年骨科病中的多发性疾病、常见性疾病。膝关节退行性病变导致下肢功能障碍、活动受限、疼痛，它是众多老年骨科病中的多发性疾病、常见性疾病。全膝关节置换术(totalknee arthroplasty,TKA)可以矫正膝关节畸形，缓解疼痛，改善膝关节的功能且改善老年人生活质量，是众多膝关节疾病终末期治疗的主要治疗方法[1-3]。伴随着平均寿命的延长、医疗技术水平的提升以及老年人对生活水平需求的不断提高，我国未来TKA的需求呈增长趋势。
医学论文参考
TKA术后的疼痛在精神上会给患者带来不悦的体验；在生理上也会影响睡眠、影响患者术后功能锻炼，最终延缓患者的康复，还可能进一步引发下肢深静脉血栓形成、心肌梗死、冠脉缺血、褥疮、坠积性肺炎等相关手术并发症，是降低TKA术后满意度的重要影响因素[3-5]。在TKA围手术期对疼痛进行有效的管理可以加快患者功能锻炼进程，从而缩短康复时间，进而降低综合的就医成本，最终提高患者的就医满意度。近些年，加速康复（ERAS）理念的提出对于TKA围手术期疼痛的管理提出了更高的要求。因此，TKA围手术期高效的疼痛管理具有很重要的意义[6-9]。
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第2章正文
2.1解剖
2.1.1收肌管解剖
在18世纪，John Hunter最早提出了收肌管（adductor canal,AC）、亨特管等概念。关于AC以及股三角的描述，在经典解剖学文献中仍然存在一些争论。一些老的德国和奥地利解剖学教材认为AC的入口在收肌腱板（vastoadductor membrane,VAM）的上缘。然而，一些新的英文和德语的解剖学教材都认为AC位于大腿中三分之一，起于股三角末端顶点延伸至收肌腱裂孔（adductor hiatus,AH）。一项美国先前的研究将AC的近端开口定义为缝匠肌内侧缘与长收肌内侧缘相交的位置[15]。通常AC被定义为从股三角顶点延伸至AH的筋膜隧道，它位于大腿中三分之一处。AC平均长7.6cm，其近端、中部和远端分别平均宽2.2cm、1.7cm和0.5cm。Tubbs等人将其描述为“AC为VAM在缝匠肌下包绕形成的一个独立的空间”[16]。Bendtsen等人将这个空间定义为收肌管[17]。AC的外侧为股内侧肌，内侧为大收肌和长收肌，上方为缝匠肌。管中有股动脉、股静脉、隐神经（感觉）、股内侧神经（运动和感觉）、淋巴管及疏松结缔组织走行。其中，股内侧皮神经（NVM）(感觉)占61%，闭孔神经前皮支(感觉)占21%。其中运动神经分支从闭孔神经进入收肌管前就已经分离。在ACB中唯一可能被麻醉的运动神经就是NVM，然而，这些造成的少量运动功能损失在临床工作中可以被忽略不计，因此，ACB可能以阻滞少量运动神经为代价去阻滞感觉神经的这种特性获得了很多临床医生的青睐[18]。在AC处行SNB第一个由Romanoff等人报道[19]。
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2.2隐神经阻滞技术
以往，SNB主要依靠解剖标志和阻力消失法即进针落空感进行神经的定位。在每个人身体条件各异的情况下，上述只依靠解剖学进行的阻滞的成功率很低，而且还有着操作时间长，注射部位疼痛和血肿等负作用。上世纪90年代，神经刺激仪辅助进行外周神经阻滞被报道[23]。通过神经刺激仪发出电流去刺激目标神经，引发目标神经支配肌肉的抽搐，从而确定穿刺针与目标神经的位置关系。由于隐神经只是一种细小的感觉神经，缺乏运动成分，刺激隐神经只会引起麻木感，不会引发肌肉颤动。因此，既往基于解剖标志、阻力消失法和依靠神经刺激仪进行隐神经阻滞的方法并不是很可靠且高效。2003年，Gray等人第一次在文献中描述了超声引导下的SNB[24]。近二十年，现代高分辨率超声技术使神经定位更加精确，它可以在二维平面中直接看到神经及其周围的组织结构和穿刺针的位置，进而避免损伤神经和血管，显著地提高了神经阻滞地成功率和效果，降低了神经阻滞地并发症，这使超声引导下神经阻滞越来越广泛地应用于临床工作中。
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第2章正文.............................4
2.1解剖..........................4
2.1.1收肌管解剖............................4
2.1.2隐神经解剖.........................................5
2.2隐神经阻滞技术.............................................5
2.2.1麻醉师在超声引导下行隐神经阻滞......................6
2.2.2外科医生于术中实施隐神经阻滞............................7
第3章讨论与展望.............................13
2.3王峰泽等人提出的技术方案
2021年，王泽峰等人通过分析TKA前内侧切口股内侧肌下显露收肌管以远隐神经的方法，探讨了在这个地方直视下对隐神经进行阻滞对TKA术后的镇痛效果[33]。作者显露收肌管以远隐神经的方法如下：常规消毒铺巾后，采用膝前内侧髌旁弧形皮肤切口，切口长约9-10cm。依次切开皮肤、皮下组织，行股内侧肌下切口的全膝关节置换术。在安置好假体后，取膝关节伸直位，依次切开皮肤、皮下组织，直至显露髌骨和股内侧肌，分离股内侧肌的内侧边缘，将它连同髌骨向外拉开，一般可在通髁线上方约4cm处深筋膜的深面发现并找到隐神经，即收肌管以远的隐神经。在显露隐神经后，直视下在隐神经周围的深筋膜组织间，细针注射麻药，从而形成一个包绕隐神经的“液体泡”。膝前内侧切口股内侧肌下TKA是一种不需要切开肌肉、对伸膝装置不造成损伤的TKA术式，可以减小切口皮肤的张力，减轻术后活动造成的疼痛。作者发现在这种方式的切口内很容易可以找到并显露收肌管以远的隐神经，在此种切口的TKA术中外科医生可于通髁线上方4cm处深筋膜的深面找到隐神经，并在这里直视下行隐神经阻滞。作者认为这种技术可以使该段隐神经充分被麻药浸润，操作有着简单、直观、安全、高效的优点，且不需要额外将切口延长，麻药可直接到达作用部位，注射的准确性和效果达100%。
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第3章讨论与展望
全膝关节置换术（TKA）是一种广泛应用于老年人终末期膝关节疾病的外科手术。由于术中存在着大量截骨和周围相关软组织等外科操作，术后患者会有着剧烈的疼痛[34]。膝关节置换术术后的疼痛大多来自膝关节的前方、后方和内侧。膝关节前内侧的感觉神经主要是起于股神经的隐神经和股内侧神经；支配膝关节后方感觉的神经主要是起于坐骨神经的胫神经和闭孔神经组成的腘窝神经丛[35]。若在TKA术后行坐骨神经阻滞，会引起下垂足；如果行闭孔神经阻滞会引起内收肌无力，从而使下肢力量受到损失，以上两种阵痛方式都会对患者早期的功能锻炼造成负面影响。收肌管近端与股三角相通，远端通过收肌腱孔与腘窝相互连通。于收肌管近端行神经阻滞可以同时将隐神经和股内侧神经同时麻醉，这种阻滞造成的对下肢肌力的影响微乎其微，在临床中往往可以忽略；在收肌管远端进行阻滞，麻药可以通过收肌腱裂孔进入腘窝，从而对腘窝神经进行阻滞，不会对下肢肌力造成影响，更不会发生足下垂等并发症。
在于收肌管处实施SNB后，除了因麻药过度扩散而出现肌无力的报道外，目前尚且没有相关文献报道该阻滞相关的并发症，且肌无力的情况在麻药作用消失后会有所好转[36-38]。在一项97例患者的研究中，ACB不会引起的长期神经损伤[39]。目前还没有一项有着足够大样本容量的研究来确定其会导致长期神经损伤的风险，但是总的来说，ACB似乎是一种安全的神经阻滞。尽管ACB会造成在临床工作中被忽略不计的下肢力量损失，但相对比于FNB，ACB还是会更加显著地保留股四头肌的运动功能。
参考文献（略）