本文是一篇医学论文，笔者认为目前现有的HBP和LBBP相关研究多为小样本、非随机短期随访的结果，尚需开展多中心的大规模临床试验来证实其安全性和有效性。那么对于HBP或LBBP植入失败或者不能行使HBP或LBBP的患者，左室心尖间隔部起搏可否作为一种替代方案，这是一个值得考虑的问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象
本研究连续纳入2019年12月至2021年12月在阜外华中心血管病医院收治的病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）伴基线QRSd<120ms 40例行LBBP失败的患者为研究对象，采用随机数字表法随机行LVASP或LVBSP，其中LVASP组20例，LVBSP组20例。该研究经阜外华中心血管病医院伦理委员会批准。所有患者及家属均表示了解手术必要性及相关风险因素并且签署起搏器治疗知情同意书。
1.1.2 纳入标准
①所有患者均符合起搏器植入的Ⅰ类适应证且术中行LBBP失败。②年龄>18岁。③左室射血分数LVEF>40%。
1.1.3 排除标准
①近3月内发生的心肌梗死的患者、患有先天性心脏病、恶性心律失常、房颤或频发室性早搏、心肌病、严重心衰、严重心脏瓣膜病等疾病；②排除可逆性原因如电解质紊乱、心肌缺血、甲状腺功能减退等导致的心律失常；③既往植入心脏起搏器、心律转复除颤器或颅内金属夹；④合并严重肝肾疾病、恶性肿瘤等；⑤合并可能严重影响预后的其他疾病。
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1.2 操作方法及定义分组
1.2.1 心室电极植入方法
①LVASP：术前超声测定基底部和心尖部室间隔的厚度。连接上海宏桐多道电生理记录仪记录12导联心电图以及腔内心电图。参考黄伟剑等[20]的常规操作方法，在局麻下穿刺左侧腋静脉，沿J型导引钢丝送入C315-HIS鞘（美敦力公司），经C315-HIS鞘管在X线透视下送入3830导线（美敦力公司），右前斜30°下寻找希氏束电位，标测到希氏束电位后以此为标记将电极头端向心尖方向移动约3-5cm至右心室近心尖间隔面，先快后慢垂直逆时针拧入导线至室间隔6-8mm深，直至V1导联呈现右束支传导阻滞（Right bundle branch block，RBBB）波形。拧入过程中动态测定电极的阻抗和阈值以及电极夺获情况，并观察心电图变化，确保电极未穿出心内膜至左室腔。（见图1）
②LVBSP：采用上述同样方法，标测到希氏束电位后以此为标记将电极头端向心尖方向移动约1-2cm至右心室近基底间隔面，先快后慢垂直逆时针拧入导线至室间隔6-8mm深，拧入过程中动态测定电极的阻抗和阈值以及电极夺获情况，并观察心电图变化，确保电极未穿出心内膜至左室腔，直至V1导联呈现RBBB波形。调整并固定导线，满意后连接脉冲发生器。
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2 结果
2.1 一般资料
最终行LVASP 20人，男性11人，平均年龄68.10±12.27岁。LVBSP组20人，男性8人，平均年龄69.45±8.33岁。两组患者年龄、性别、LVEF、LVEDD、术前QRSd、PSD合并疾病等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)（表1）。
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2.2 3830电极导线参数及随访结果
LVASP组和LVBSP组两组间比较，3830导线参数（阈值、感知、阻抗）在术中、术后1周、术后3月、术后6月等均无明显差异（P>0.05）。同一组内术中、术后1周、术后3月、术后6月比较，3830导线起搏阈值、感知参数较术中无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），但患者阻抗术后1周至6月较术中均明显下降（P<0.05），见表2。
医学论文参考
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3 讨论 .................................. 15
4 结论 ............................... 19
3 讨论
起搏技术的发展经历了几百年的历史，从丹麦内科医生Abildgaard进行了电刺激对人体心脏作用的研究到1958年瑞典植入了世界上第一个埋藏式人工起搏器到现代起搏器技术的建立[22]，心脏起搏器的临床应用领域不断扩大，起搏技术和及植入方式也随之逐渐成熟，人工心脏起搏已成为治疗症状性心动过缓和传导障碍最有效的方法。近年来，生理性起搏成为心脏起搏器领域新的研究热点。LBBP一经提出便引起了广泛的关注。左束支主干及其近端分支解剖在不同的个体间存在较大的差异[23]。左束支主干自房室束分叉部呈扁带状发出后走行于室间隔左侧心内膜下，于肌性室间隔左侧上、中1/3交界水平发出分支。左束支穿过肌性部在心内膜下出现点距三尖瓣环最低点距离为（18.97±4.83）mm，短而粗的左束支主干出现在心内膜下部分的长约10-15mm，宽约5mm[24]。左束支较希氏束更宽泛的分布为近几年LBBP的提出提供了解剖学基础，其相较于希氏束分布范围更广，且纤维组织包裹较少，导线容易固定，且不易发生脱位，从而保证LBBP较低阈值和较高的R波振幅[25-27]，且LBBP在激动LBB同时往往会激动临近心肌细胞，也因此可作为心室起搏的替代，有效避免植入心室备用起搏。Hua[2]、Zhang[28]等通过研究均证实LBBP具有良好的心脏电学及机械同步性。
而对于LBBP难以实现患者，选择最优的起搏是我们尚需解决的问题。以往的研究已经证实，LVSP较LBBP可导致左心室收缩不同步，但其较RVSP和RVAP则有更好的效果。左心室基底部和心尖部间隔起搏都属于LVSP，但两者之间起搏效果的差异尚不明确。先前的病理学和动物及人体研究，证实左心室心尖部间隔起搏拥有更好的急性血流动力学，但其未行机械同步性研究。在此基础上，我们通过对比LVASP和LVBSP的电学同步性、机械同步性以及短期导线稳定性等临床资料，为LBBP失败患者提供备选治疗方案。
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4 结论
（1）对于尝试左束支起搏失败患者，左心室心尖部间隔起搏在左心室机械同步性方面优于左心室基底部间隔起搏；
（2）左心室心尖部间隔起搏导线参数良好，短期随访参数稳定，无不良事件发生，是一种安全可行的起搏方式，可为LBBP失败患者提供备选治疗。
参考文献（略）