第 1 章 综述
1.1 非典型脑膜瘤的发病机制
1.1.1 基因因素
22 号染色体的异常是脑膜瘤在基因因素最常见的一种类型，22号染色体异常可表现为染色体的缺失，易位，染色体呈现单倍体或多倍体等形式[11]，而 NF2 基因是 22 号染色体异常导致肿瘤发生的主要原因。NF2 基因是肿瘤抑制基因[12]，其编码的 merlin 蛋白主要起细胞骨架的结构和功能成分，调节细胞生长、死亡、分化[13]，merlin 蛋白表达异常、表达结构错误导致蛋白无功能或无表达。在对染色体缺失和 NF2 突变致瘤机制的研究中，最受支持的理论是“二次打击”学说：最初 22 号染色体缺失，之后 NF2 基因突变导致肿瘤的产生，而其他染色体的改变和基因突变则加重了脑膜瘤的病理分级[14, 15]。此外 1 号染色体缺失在非典型性和恶性脑膜瘤中也有较高检出率，10 号染色体异常可导致肿瘤抑制基因突变或缺失[16, 17]。
1.1.2 物理化学等其他因素
Elbabaa 等指出,接受颅骨的放射性照射的患者脑膜瘤的发病率明显高于未接受颅骨放射性照射的患者,并且该类脑膜瘤多具有侵袭性、恶性、多发 复发率高等特点[18]，提示放射性治疗可能是诱发脑膜瘤的原因。Sadetzki 等指出在中青年女性中，脑膜瘤具有较高的发病率,由此推论脑膜瘤可能是一种激素依赖性肿瘤,雌激素代谢可能是脑膜瘤的一种潜在发病机制[19]。Seliger 等指出肥胖、动脉高压等可能是脑膜瘤发病的潜在因素[20]。此外,头颅外伤、乳腺癌等也可能与脑膜瘤发生存在一定相关性[21]。
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1.2.非典型脑膜瘤的临床表现
临床表现往往与颅内其他肿瘤一样无特异性，主要表现为肿瘤的局部压迫症状，因压迫肿瘤邻近的脑组织和结构引起相应的神经症状与体征，这与肿瘤的生长部位、生长速度有直接关系，脑膜瘤最常见的症状与体征是头痛和癫痫发作，且常是首发症状。因多数脑膜瘤呈缓慢生长，因此病程长，多数患者主诉头痛，但头痛部位与肿瘤所在部位并无相关关系。癫痫亦是常见的症状，局限性癫痫是中部矢状窦旁脑膜瘤最常见的症状，大发作常见于额叶、颞叶、枕叶等部位的脑膜瘤，在儿童常表现为颅内压增高。AM 亦可通过脑脊液播散转移，Ayobami LW 报道了一例颅内 AM 转移至颈椎的病例。原发性异位脑膜瘤极为罕见,通常见于头部、颈部或椎旁软组织[22]，其他可能的异位发病部位包括肺、纵隔等[23, 24]。
在影像学征象上，非典型脑膜瘤和良性脑膜瘤没有明显的特征性不同，肿瘤外形表现可能与肿瘤的侵袭性生长特性有关。AM 由于肿瘤不同局部的血供具有差异性，血供丰富的肿瘤部分生长速度较快，而局部缺血的肿瘤部分生长速度较慢，易形成瘤内坏死。因此，影像学上常表现为分叶状及不规则等具有特征性形状。另外，有研究发现由于肿瘤不同部位细胞增殖活性存在差异的原因也导致了肿瘤呈不规则或者分叶状表现[25]。
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第 2 章 材料与方法
2.1 研究对象与入选标准
2.1.1 研究对象
研究分析2016 年 9 月至 2020 年 9 月期间，吉林大学第一医院神经肿瘤外科住院治疗的 AM 手术患者病例 41 例进行回顾性的研究，均获得完整临床资料及术后随访资料，符合入选标准。
2.1.2 入选标准
（1）术前行头部 MRI 怀疑脑膜瘤者。（2）有病人完整的相关临床资料及详细的术后随访资料。（3）手术对肿瘤切除程度有明确的记录（采用 Simpson 脑膜瘤切除程度分级）,排除仅行穿刺活检者。（4）术后病理均证实为脑膜瘤 WHO II（非典型脑膜瘤）。（5）排除既往有颅内肿瘤或其他器官、部位存在肿瘤者。（6）无严重头部外伤史或其他器官功能障碍者。（7）患者死亡均因肿瘤复发或者进展，排除其他死亡病因。（8）患者术后行正规的辅助治疗，或者术后自然病程。
医学论文参考
2.2临床资料及统计学方法
2.2.1 临床资料统计
整理入组病例的临床资料。分组依据如下：
（1）按患者性别分为男性组和女性组，将≥60 岁患者归为一组，将＜60 岁患者归为一组。（2）根据肿瘤所在部位分为“非颅底”和“颅底”两组。（3）根据患者主诉时间分为三组，＜3 月为一组，≥3，＜6 月为一组，≥6 月为一组。（4）手术切除程度根据辛普森评分系统来分析切除范围，Simpson肿瘤切除程度分级[56]，全切为 SimpsonⅠ～Ⅱ级，部分切除为Simpson Ⅲ～Ⅳ级。分为全切组和次全切组两组。（5）根据患者术前 MRI 表现，根据是否侵及脑组织情况分为两组，一组为未侵及脑组织、一组为侵及脑组织。（6）依据随访资料，将病人术后是否行辅助治疗（放化疗）分为两组（7）患者术前行 KPS 评分，根据 KPS 评分结果将患者分为两组，≥70 分为一组、＜70 分为一组。（8）根据患者术前影像学回报，将肿瘤大小分为≥5cm 一组和＜5cm一组。（9）根据患者肿瘤免疫组化结果，以增值指数 Ki67 为标准，分为Ki67≥10%一组和＜10%一组。（10） 根据患者手术肿瘤切除后至影像学上肿瘤是否复发为标准，分为复发组和未复发组。
2.2.2统计学分析方法
将数据资料逐项录入 Excel 表格中（Microsoft Office 2010），使用 IMB SPSS Statistics 22 软件进行统计分析。评价性别、年龄、肿瘤位置、病程、侵及脑组织程度、免疫组化 Ki67 指数、手术切除程度、术后是否行辅助治疗、术前 KPS 评分等因素对肿瘤患者术后生存的影响。将以上 10 个因素作为自变量，将患者是否死亡作为因变量。生存分析采用 Kaplan-Meier（K-M 法）绘制患者的生存曲线，Log-rank 法比较组间差异，选择每个变量的95%置信区间，以P＜0.05时有显著统计学差异。最后 COX 回归多因素模型分析，研究各个因素对病人预后的影响，确定最终的影响因素。
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第 3 章 材料与方法............................... 12
3.1 研究对象与入选标准................................ 12
3.1.1 研究对象............................................ 12
3.1.2 入选标准................................. 12
第 4 章 实验结果.................................... 15
4.1 一般资料.....................................................15
4.2 临床表现...................................15
4.3 影像学资料........................................16
第 5 章 讨论...................................... 32
第 5 章 讨论
AM 是一种较为罕见的中枢神经系统肿瘤，是介于良性和恶性脑膜瘤之间的一种病变。特征就是细胞生长比良性脑膜瘤明显的活跃。另外对脑组织有侵袭性，但是没有异常分裂和异常分化增生的癌细胞。所以说它的病理类型明显的区别于良性和恶性的脑膜瘤。AM 起病隐匿，无特殊的临床症状，常见的症状包括颅内压增高、局灶性神经功能缺陷、因肿瘤位置可引起视力视野等改变，癫痫发作并不常见，回顾本组 41 例患者，仅有一例表现为大癫痫发作。
AM 在影像学上一般表现为单发圆形团块状，与良性脑膜瘤质地均匀、边界清晰相比，部分局部肿瘤生长迅速而部分肿瘤生长缓慢，导致肿瘤形状不一，常表现为不规则样或者分叶状，部分 AM 可与脑组织边界不清，甚至侵及脑组织，因此 AM 的脑外占位征象常不明显，此外相邻颅板有不同程度的骨质破坏或板障增厚及软组织肿胀，也有可能发生囊变、坏死，但是钙化出现比较少见。MRI 作为 AM 的首选检查，常表现 T1WI 呈等或低信号,T2WI 呈稍高不均匀混杂信号,因 AM 在生长过程中血供不足时可出现坏死和囊变，故增强后呈不均匀强化。AM 周围常伴有不同程度的血管性水肿，有研究认为瘤周水肿的轻重程度与脑膜瘤的良恶性及病理分型呈正相关。
手术治疗目前是 AM 及肿瘤复发后的首选治疗方法，国际上脑膜瘤的切除程度多采用 Simpson 分级方法,大部分研究均表明切除程度是影响非典型脑膜瘤预后的重要因素，手术可以快速减轻肿瘤带来的占位效应和颅高压症状，术中可以了解肿瘤血供、周围组织黏连程度以及坏死钙化等情况，术后病理可以明确肿瘤级别和一系列病理参数。研究发现: 手术行 Simpson I 级、Simpson II 级、Simpson III、Simpson IV 切除，术后肿瘤的复发率依次为：9%、19%、29%、40%。我们回顾本组病例，多因素分析表明,手术完全切除能明显改善患者预后,为增加患者无进展生存期及总生存期，必须完全切除肿瘤及其硬脑膜附件和周围骨质。手术也应当充分了解肿瘤大小、部位、侵犯范围、肿瘤供血和重要结构受压情况，减少因手术本身和解除肿瘤压迫后带来的并发症。
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第 6 章 结论
1.单因素分析得出肿瘤大小≥5cm、侵及脑组织、次全切除、Ki67≥10%、未行辅助治疗、复发与 AM 的不良预后有关。
2.COX 多因素回归发现，手术次全切除(P=0.005)、术后未行辅助治疗（P=0.006）与 AM 不良预后有关。
3. 手术切除是影响 AM 术后复发的独立因素，切除程度高则复发可能性低，若术后行辅助治疗可明显降低复发率，延长患者生存期。
参考文献（略）