资料和方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入患者
收集 2019 年 11 月至 2020 年 11 月期间就诊福建医科大学附属第一医院肾内科首次经肾活检病理确诊为 IMN 的患者 78 例。
1.1.2 纳入标准
（1）经皮肾组织活检病理确诊为 IMN ； （2）随访时间≧ 3 个月； （3）临床资料、实验室检查、病理结果及随访信息完整者； （4）蛋白尿为主要临床表现，伴或不伴高血压、肾功能不全； （5）近 3 月内未使用过甲基泼尼松龙、环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯或环孢素 A 等免疫抑制剂，短期使用泼尼松（剂量不超过 30mg/d）和或雷公藤多苷片（剂量不超过 60mg /d）； （6）病史中无自身免疫性疾病；育龄期妇女行多项自身抗体检查包括抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体等均阴性；冷球蛋白阴性；抗 O 及类风湿因子阴性； （7）无病毒性肝炎病史；血清乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性。 （8）无肿瘤病史；血清肿瘤标记物（老年男性查前列腺特异性抗原）阴性；大便潜血阴性；无汞、甲醛、挥发性碳氢化合物等化学物质接触史； （9）无金制剂、青霉胺、利福平、布西拉明、锂制剂、避孕药等相关药物服用史。
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1.2 资料收集
1.2.1 基线资料的收集
利用我院电子病历检索系统，对 IMN 患者肾活检时的病史资料和临床数据进行收集整理，包括一般情况、既往病史、实验室指标及肾脏穿刺病理结果。
1.2.1.1 一般情况
包括性别、初次肾脏穿刺活检时年龄、初次肾脏穿刺活检前病程、体重指数 （body mass index, BMI）。
1.2.1.2 病史资料 包括原发性高血压病史、糖尿病病史、行肾脏穿刺活检时是否诊断肾病综合征，入院时收缩压、舒张压、平均动脉压。 1.2.1.3 实验室资料
包括血红蛋白、血清尿酸、24 小时尿蛋白定量、血清白蛋白、空腹血糖、血清肌酐、血清总胆固醇、血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C ） 、 血 清 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、eG FR、血清抗 PLA2R 抗体水平、血清 IgG 、血清 IgM 、血清 IgA 、血清补体 C3、血清补体 C4、血清 IgG 4、尿蛋白半定量检测、尿镜检红细胞、尿镜检白细胞、尿镜检尿管型等。
1.2.1.4 病理资料
所有患者均行超声引导下经皮肾穿刺活检术，并送检肾组织病理检查，石蜡包埋肾组织，切片厚度 2µm，分别行以下检验：（1）光镜标本：苏木精-伊红、过碘酸雪夫、马松、六胺银染色，观察肾小球硬化、新月体形成、间质炎性细胞浸润、肾小管间质纤维化、肾小管萎缩和肾小血管的病变性质和程度。（2）免疫荧光：观察肾组织中 IgG、IgM 、IgA 、C3、PLA2R、IgG 4 等沉积的强度及部位。（3）采用 Austin[19] 等提出的评分方法对肾小管间质损害（tubular interstitial lesion, TIL）和肾脏慢性化指数（chronic index, CI）进行半定量积分（见表 1）。（4）免疫组化：由一位病理科医生光镜下独立阅片，根据肾组织内淋巴细胞亚群的分布情况进行分级，分为 G0 级、 G1 级、 G2 级 、G3 级、G4 级（见表 2）。
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医学论文参考
结果
2.1 一般情况
本研究收集 IMN 患者 74 例， 男性 50 例，占 67.60% ，女性 24 例，占 36.40% ，男女比例为 2.08 : 1。年龄范围 23~80 岁，平均年龄 55.22 岁。根据肾组织内淋巴细胞亚群的分布情况分为 G0 级、 G1 级、 G2 级 、G3 级、G4 级 ，其中 G0 级 0 例（0.00%），G1 级 27 例（36.49%）， G2 级 24 例（32.43%）、 G3级 13 例（17.57%）、G4 组10 例（13.51%），进一步分为低级别组（G0 级+G1 级，36.49%）27 例、中级别组（ G2 级，32.43%）24 例、高级别组（G3 级+G4 级，31.08%）23 例（见图 3、图 4）。三组在性别分布、BMI、收缩压、舒张压、平均动脉压、肾活检前病程、有无原发性高血压史、有无糖尿病史、是否诊断肾病综合征上均无明显差异（P>0.05）（见表 3）。
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2.2 肾组织内淋巴细胞亚群不同分级的 IMN 患者的临床特征
三组间的基线血红蛋白进行两两比较存在差异，基线血红蛋白随着肾组织内淋巴细胞亚群分级的升高而降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与低级别组、高级别组相比，中级别组的基线血清甘油三酯更高，差异有统计学意义（P<0.05）；而低级别组与高级别组相比，基线血清甘油三酯无明显差异（P>0.05）。与低级别组、中级别组相比，高级别组的基线 eGFR 更低，差异有统计学意义（P<0.05）；而低级别组与中级别组相比，基线 eGFR 无明显差异（P>0.05）。与低级别组相比，中级别组、高级别组的基线血清抗 PLA2R 抗体阳性率更高，差异有统计学意义（P<0.05）；而中级别组与高级别组相比，基线血清抗 PLA2R 抗体阳性率无明显差异（P>0.05）。
三组在基线血清白蛋白、血清肌酐、血清尿酸、空腹血糖、血清总胆固醇、血清 HDL-C、血清 LDL-C、尿蛋白半定量分析、尿镜检红细胞数、尿镜检白细胞数、尿镜检管型数、血清 IgG4、血清补体 C3、血清补体 C4、血清 IgG、血清 IgA、血清 IgM 、24 小时尿蛋白定量上均无明显差异（P>0.05）（见表 4）。
与低级别组相比，中级别组、高级别组的肾小球硬化发生率、肾小血管病变发生率、TIL 积分、CI 积分、肾脏 IgG4 阳性率、肾脏 PLA2R 阳性率更高，肾小管萎缩程度更重，差异有统计学意义（P<0.05）；而中级别组与高级别组相比，肾小球硬化发生率、肾小血管病变发生率、TIL 积分、CI 积分、肾脏 IgG4 阳性率、肾脏 PLA2R 阳性率、肾小管萎缩程度无明显差异（P>0.05）。与低级别组相比，高级别组的间质纤维化、间质炎性细胞浸润程度更严重，差异有统计学意义（P<0.05）
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结果 ..................................... 15
2.1 一般情况 ........................................ 15
2.2 肾组织内淋巴细胞亚群不同分级的 IMN 患者的临床特征 ................. 16
2.3 肾组织内淋巴细胞亚群不同分级的 IMN 患者肾脏病理特征 .......... 18
2.4 肾组织内淋巴细胞亚群不同分级的 IMN 患者短期临床变化 .......... 19
讨论.................................. 20
结论............................................... 26
讨论
MN 是一种肾小球特异性自身免疫性疾病，目前已经发现的主要发病机制为原位免疫复合物沉积于肾小球基膜的上皮侧，导致肾组织的免疫损伤和炎症。MN 患者中不能明确病因者被归类为 IMN，IMN 起病隐匿，预后差异大，大约 40% 的患者可得到缓解，15% 到 30% 的人出现复发，约半数的患者仍然可诊断肾病综合征，这其中的 30% 在发病后 10 年内可能进展为 ESRD，如何改善 IMN 的预后，阻止其向 ESRD 进展是十分重要的。目前对 IMN 的发病机制仍在不断的探索着，随着足细胞抗原 PLA2R 及 THSD7A 的发现，现在人们已经认识到 B 淋巴细胞介导的免疫复合物沉积在 IMN 疾病活动中起到了重要作用，但不可忽视的是通过一些动物实验和临床观察都表明，在慢性进行性疾病中，B 淋巴细胞对疾病的影响不仅仅在于其抗体形成的范围[22]。我们已经在 IMN 患者的肾组织病理中可以发现 B 淋巴细胞及其他淋巴细胞亚群有着不同的浸润分布，且部分患者的肾脏病理中可见高分化的淋巴细胞簇，而高分化具有生发中心的异位淋巴组织在其他器官自身免疫疾病中可导致慢性组织损伤已被证实[23]，并且在肾脏移植排异中发现了肾组织内 B 淋巴细胞簇与不良的临床结局相关[24]，因此可以推断在部分 IMN 患者的肾组织中发现 B 淋巴细胞及其他淋巴细胞亚群形成聚集体并相互作用[25-26]，其直接浸润引起的组织损伤可能独立于 B 淋巴细胞产生的抗体造成的损伤。Neyt[27] 等研究认为，组织内淋巴细胞聚集分布形成异位淋巴组织有利于 B 淋巴细胞、 T 淋巴细胞及抗原提呈细胞相互作用，引起局部免疫反应，但其与疾病活动度及其靶器官损害的相关性仍具有争议。
IMN 的传统治疗方法主要包括对症治疗和对因治疗，非特异性的对症治疗主要使用包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂在内的肾素-血管紧张素系统阻断剂降低蛋白尿、控制血压，并进行改善肾脏微循环和降脂治疗；对因治疗主要使用糖皮质激素调节免疫和使用包括他克莫司、环磷酰胺、环孢素 A 等在内的免疫抑制剂治疗。循证医学研究显示单独使用糖皮质激素不能完全诱导缓解和保护肾功能，激素联合烷化剂或激素联合钙调磷酸酶抑制剂的治疗疗效相对较好，但其药物不良反应常成为治疗上的绊脚石，随着对 IMN 发病机制的不断了解，抗 CD20 单抗的应用将逐渐进入 IMN 治疗的视野，在 2020 年 6 月由 KDIGO 发布的肾小球肾炎临床实践指南[15]中提出将 RTX 作为膜性肾病的一线治疗，但由于其价格昂贵，加之部分 IMN 患者存在自发缓解，因而目前临床上 RTX 多用于晚期难治性 IMN 的补救，其在临床的早期应用以及实际疗效评估仍需要大量的循证医学证据。本研究根据特发性膜性肾病患者肾组织中 B 淋巴细胞及其他淋巴细胞亚群不同分布情况进行分级，观察 IMN 患者肾组织内淋巴细胞亚群不同分级下的临床表现，探讨肾组织内淋巴细胞亚群分级与 IMN 的临床表现的相关性，以期根据该分级协助识别具有肾脏功能恶化高风险的个体并及时进行有效干预，对评估是否可早期使用 RTX 及早期使用 RTX 能否改善 IMN 预后提供新思路。
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结论
1. 随着 IMN 患者肾组织内淋巴细胞亚群分级的升高，肾脏损伤程度加重，提示肾组织内淋巴细胞亚群分级可能与 IMN 疾病活动度相关，可用于 IMN 进展风险的评估。
2. 中低级别肾组织内淋巴细胞亚群的 IMN 患者在激素及免疫抑制剂治疗早期可能出现更好的反应，提示 IMN 患者肾组织内淋巴细胞亚群的分级与激素及免疫抑制剂治疗的反应和预后可能相关。
3. 肾组织内 B 淋巴细胞及其他淋巴细胞亚群的分布可能有利于评估 IMN 患者抗原靶向治疗的潜力和适用性，预测抗原靶向治疗（例如抗 CD20 单抗）的反应和结果。
参考文献（略）