第 1 章 绪 论
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的患者，其病理、生理方面往往会有相似的变化，包括气道狭窄、黏膜水肿、分泌物的增多等，导致缺氧、二氧化碳潴留，从而产生呼吸衰竭，肺功能也遭到破坏，患者病情加重，最终危及生命[4]。慢阻肺是一种常见病和多发病，世界卫生组织最新的统计资料表明，全世界的慢性阻塞性肺疾病患者的数量将达到 2.1 亿，有资料表明，推测到 2020 年，COPD 患者的年死亡率将达到全球第三位，目前，《全球疾病负担研究》( GBD) 发现 2010 年 COPD 在中国各种疾病负担排名第 3 位[5]，根据我国流行病学调查显示，40 岁以上慢阻肺患者患病率约占 8.2%，其病死率较高，我国每年约有 100 万患者死于该病，为世界疾病经济带来沉重负担。COPD 患者中年龄超过 40 岁的约占 8. 2%。其中导致慢阻肺患者住院率与病死率居高不下的重要原因之一是老年 AECOPD[6]。呼吸道感染可以使 AECOPD 的病情加重、恶化，合理、有效地治疗呼吸道感染，不仅可以减轻患者的痛苦，又可以节约社会成本、降低国家的经济负担，进一步提高 AECOPD 患者的生存质量、延长患者的生命。
..........
第 2 章 综述慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展
摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以进行性发展的持续性气流受限为特征，其气流受限常与气道和肺组织对香烟等有害气体或有害颗粒引起的慢性炎症反应有关，可以预防和治疗的疾病[7]。COPD属于呼吸系统疾病中的一种常见病、多发病，其患病率、死亡率都表现出了递增趋势。其病情复杂、多变，是呼吸科住院患者死亡的主要原因。本文通过对AECOPD的发病病因、发病机制、相关细胞因子、AECOPD患者的临床分级和症状评价、病原菌相关分析、抗生素应用及等方面进行阐述，来了解AECOPD的研究进展。
2.1 AECOPD 的发病病因
COPD 患者在由于气候变化、感染等诱因刺激下，出现呼吸道症状显著变化、加重时，例如：短期内出现咳嗽、咳痰、喘息加重等症状，或痰量增多，且为黏液脓痰，变异率超过日常变化范围，需要针对性调整药物治疗方案等情况。这些过程称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)，是 COPD 病程中的重要过程[8]。2017 年 GOLD[9]对 COPD 的定义进行了全新阐述，并指出 COPD 呈缓慢进行性发展，对患者的劳动能力和生活质量造成严重的影响[10]，研究表明 COPD 为患者家庭及社会带来了严重的经济负担[11-13]，是全球第 4 位致死疾病，在我国占第３位，COPD 患者因气道粘膜充血、水肿、纤毛运动障碍，较易发生感染[14]。细菌、病毒、非典型病原体等原因诱发的慢性炎症是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要特征。临床研究证实，其中引起慢性炎症的最主要原因是感染，约占 80%，其中 40%-50%为细菌感染，30%-40%为病毒感染，5%-10%为非典型病原体感染[15]，原有气道定植细菌数量异常增加也可以诱发 AECOPD[16]，在 COPD 急性加重期，50%-80%的患者的痰中可检出病原菌[17]。吸烟、气候变化、细菌感染常常加重病情，特别是细菌感染更为明显[18]。
.........
2.2 AECOPD 的发病机制
在 AECOPD 发病研究中，炎症加重的机制对于其发病影响最为关键。研究表明[19]，COPD 的慢性炎症主要表现在气道、肺实质和肺血管的改变，即在多种炎症介质和细胞因子相互作用下引起的；这些炎症不仅可以累及到肺脏的各个部位，而且还表现出一定的特异性；中性粒细胞主要聚集在中央气道，巨噬细胞主要分布在气道腔、气道壁以及肺实质，CD8+淋巴细胞则主要侵及气道壁和肺实质；大气道在炎症刺激时粘液分泌增多，引起小气道阻塞，肺实质遭到进一步破坏；细胞因子产生增加，免疫功能异常，导致免疫应答紊乱；最后引起气道重构、气流阻塞，促进 COPD 呈进行性进展。
.........
2.3 AECOPD 与细胞因子
AECOPD 发病过程中，大量的细胞因子参与并对病情的发展和预后起着预测的关键作用，常见的细胞因子以白细胞、C-反应蛋白、降钙素原为主要代表。
2.3.1 白细胞
白细胞为人体血液中具有吞噬功能的细胞，其总数>10×109/L 时则被认为异常[20]。白细胞升高有病理性也有生理性的，当人体感染细菌时，WBC 将快速升高，且与感染程度有关。有研究表明，白细胞的增高提示着慢性阻塞性肺疾病患者预后不佳[21]。
2.3.2 C-反应蛋白
当机体受到感染或损伤后，由肝脏合成并释放入血的急性时相蛋白就是Ｃ－反应蛋白（CRP），它可以激活补体，同时加强吞噬细胞的功能，进而对侵入机体的病原微生物以及损伤、坏死、凋亡的组织细胞进行清理，因此 C-反应蛋白在人体的自然免疫过程中的作用至关重要[22]。CRP 是全身炎性反应的一个敏感指标，当机体受到炎症刺激时，CRP 就会在 4-6 小时升高，达到高峰的时间为 36-50 小时；当机体的炎症被控制 19 个小时后它又会降到正常水平[23]。感染越重的 AECOPD 患者，检测的 CRP 的峰值就会越高，因此利用 CRP 可以评估病情的严重程度[24]。有研究提示：CRP 与细菌感染也有一定关系，能对感染严重程度进行警示的一种比较敏感的指标。在 AECOPD 的诊断和治疗中，CRP 都表现出了显著的优势，并且 CRP检查操作简单，价格比较低廉，可以动态地监测病情的发展，每层医院都能够得到推广。
..........
第 3 章 资料与方法.......9
3.1 资料..... 9
3.1.1 纳入与排除标准.......9
3.1.2 一般资料.....9
3.2 方法....... 9
3.2.1 病原体检测......9
3.2.2 统计学方法........9
第 4 章 结果..........11
4.1 病原菌分布特点.......11
4.2 主要病原菌的分布及其耐药现状.......13
4.3 主要革兰阴性杆菌及真菌在性别、年龄、吸烟史方面分布的比较....16
第 5 章 讨 论..........17
第 5 章 讨 论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）与下呼吸道对有害颗粒或气体的异常炎性反应有关[41-43]。COPD 发病机制中的主要炎症细胞是：中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞，抗原呈递过程中炎症介质和细胞因子也参与其中，引起瀑布式的级联反应[44,45]。将急性发作期的 COPD 和稳定期的 COPD 患者的临床资料进行比较，吸烟各占 65.13%与 68.40%，得出吸烟是 IL-18 升高的独立因素[46]，吸烟可通过早期诱导IFN、IL-18，加重肺部损害与重塑[47]。在 COPD 慢性过程中，可有原来的症状急剧加重，而炎症则是罪魁祸首。在COPD 的发病过程中，炎症反应起着至关重要的作用，国际专家普遍认可呼吸道AECOPD 的一个主要的危险因素是感染。其中 80%以上的感染由细菌诱发，因此痰培养在 COPD 急性加重期的治疗过程中起着举足轻重的作用[48]。在当今国际环境中，抗生素及静脉糖皮质激素的滥用，生态环境的恶化，机械通气的增加，造成了病原菌的高耐药率。本研究422例患者中痰培养阳性患者有241例，阳性率为57.71% ，共培养阳性菌283株，其主要的病原菌为肺炎克雷白氏菌63株，铜绿假单胞菌41 株，鲍曼不动杆菌18株，才华对吉林省某医院的AECOPD患者进行统计分析，发现排名前五位的致病菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌[49]，本文研究与之相近，与以往资料研究的以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主不完全一致[50]，有研究[51]显示，在中国大陆的AECOPD 患者中痰培养阳性率为37. 4%，本研究痰培养的阳性率较高，考虑与患者正确留取痰标本及检测技术的发展等有关。另外，病原菌分布有一定地域性和时间性，因生活环境、地理气候环境差异、发病人群年龄组成特点、医疗卫生条件等等的不同，病原菌分布及流行趋势也不同。
...........
结 论
6.1、AECOPD 患者痰培养病原菌中排第一位的是革兰氏阴性杆菌，排第二位的是真菌，球菌数目比较少。
6.2、AECOPD 患者病原菌对常用抗生素普遍耐药。
6.3、老年 AECOPD 患者杆菌、真菌感染的风险高于非老年组。
..........
参考文献（略）